iatrogeni

Spoštovana g-pa Zakšek!

Najprej mi dovolite, da se vam zahvalim, da ste me opozorili, na napako pri citiranju. Wordpress okolje v katerem pišem blog slabo podpira citiranje, ali pa jaz ne znam najbolj uporabljati vseh možnosti, ki so na voljo.

Vaš oster odziv me je nekoliko presenetil. Če ste s trditvijo, da uporabljam populistični jezik mislili, da je moje pisanje podobno francoski literarni smeri z začetka 20 stoletja, ki zajema snov iz življenja pripadnikov delavskega razreda, ali mogoče mislili, da sem pripadnik gibanje, ki poudarja pomen nižjih, zlasti kmečkih slojev za razvoj družbe, države, kar je definicija populizma v Slovarju slovenskega knjižnega jezika, se motite. Pojem »razvpita« sem uporabil, da poudarim svoje nestrinjanje s konceptom poroda doma.

Že uvodoma sem povedal, da nisem strokovnjak na področju porodništva. Ukvarjam se namreč z urgentno in intenzivno medicino ter anesteziologijo. Zato ne vem, da je Nova Zelandija enko razvpita kot Nizozemska in tudi mislim, da to ni relevantno v tej debati. Nizozemsko sem izbral kot eno od držav, ki ima veliko število rojstev doma. Kar se tiče »short stay hospital« je moje razumevanje angleščine povsem adekvatno in to kako Vi prevajate nek angleški pojem je popolnoma nepomembno. Zdi se mi namreč, da za Slovensko Medicinsko terminologijo skrbijo drugi.

Nisem imel namena pisati pregledni članek, zato sem citiral samo nekaj virov in še pri teh se mi je ob prenosu teksta iz Worda v Wordpress pozicija spremenila. Položaj referenc v tekstu sem že popravil. Številke so citirane iz podatkov Nizozemskega statističnega urada.  Naslov spletne strani statističnega urada je citiran v originalnem prispevku pod številko 2. Podatki o perinatalni smrtnosti se nanašajo na otroke in so povzeti po prispevku gospe Hendrix in sodelavcev¹. Mogoče Vas bo zanimalo, da je, glede na podatke Peristat projekta, Evropske kolaborativne študije fetalna in neonatalna mortaliteta 7,4 in 3,5 na 1000 rojstev, kar je v Evropi največ.² Podatke sem razbral iz abstrakta, ker je članek napisan v Nizozemščini. Statistični podatki, ki jih ponujate Vi so iz leta 2005 in so ocene, razen, če babice besedo »estimates« ne prevajate drugače, kot ves ostali svet. Nizka mortaliteta Slovenskih mater je skoraj zagotovo posledica dejstva, da večina Slovenk rodi v bolnišnici.

Kar se tiče študije de Jonge in sodelavcev³, me najprej preseneča, da ste mi poslali poljuden prispevek. Če imate težave, vam originalen članek z veseljem pošljem. Avtorji študije že v uvodu povedo, da je vprašanje varnosti poroda doma slabo dokazano. Prav tako povedo, da je težko izpeljati radomizcijo in je zato tudi njihova študija samo observacijska. Opazovani rezultati so pri takih študijah lahko pod vplivom različnih dejavnikov. Drugi problem so izključitveni dejavniki, ki so iz študije izključili veliko število žensk (716 725) z rizičnimi dejavniki, za katere se ne ve ali bi se odločile za porod doma ali v bolnišnici.  Ker je šlo za retrospektivno študijo so avtorji za prisotnost rizičnih dejavnikov vedeli in so zato lahko te porodnice izključili iz analize.  Zanimivo bi bilo vedeti, kakšen delež teh žensk je ekspirementiral s porodom doma in kakšen je bil izhod tega eksperimenta. Tega namreč avtorji ne navajajo. Pri 163 261 porodov v bolnišnici je umrlo 110 otrok (0,07%), pri 321307 porodov na domu je umrlo 207 otrok (0,06%), kar se ne razlikuje statistično značilno. Glede na to, da avtorji vzrokov za te smrti niso analizirali se ne morem znebiti naslednjega vprašanja: Ali bi otroci v oskrbi perinatologa ali anesteziologa preživeli ? Skratka, metodologija študije na katero se sklicujete   le ni tako kredibilna, kot bi želeli, da bi Vam verjel.

Glede na to, da ste me obdolžili, da govorim neresnico (da lažem), kar je v civiliziranem svetu težka obtožba sem skoraj prepričan, da sem Vam stopil na žulj.  Mogoče sem Vas užalil z svojim mnenjem o usposobljenosti babic  za postopke oživljanja in akutno oskrbo tako porodnice kot otroka. Naj poudarim, da sem v svojem blogu pisal o svojem mnenju. In moje mnenje je natanko takšno kot sem ga opisal, zato torej ne morem lagati. Ne trdim, da je to v resnici tako in dopuščam možnost, da se motim. Vendar me boste o tem težko prepričala. Moje mnenje se je oblikovalo na temelju več kot 20 let izkušenj tako s klinično medicino kot s poukom na področju oživljanja. Mojem mnenju o strokovnosti babic, dogodki ob rojstvu mojega drugega sina niso prav dosti prispevali.

Popolnoma mi je jasno, da je porod doma odlična tržna niša za babice. Žal Vam zdaj hodijo v zelje avstrijske babice, kar me pa tudi moti. Evropska unija gor ali dol nek red bi pa vseeno moral biti. Zelo enostavno se je iti privatnega zdravstva, če so na voljo bolnišnice, ki rešujejo zaplete in probleme. Če bi sam želel delati v Nemčiji ali Avstriji, bi zagotovo moral dobiti dovoljenje, čeprav naše diplome priznajo v vseh deželah EU. Kako lahko avstrijska babica brez vsakega nadzora opravlja svojo poklicno dejavnost v Sloveniji je zelo zanimivo vprašanje, na katerega bi moral kdo odgovoriti.

Kljub ostri debati se Vam še enkrat zahvaljujem. Komentarji so redki in sem jih vesel. Vaš me je še posebej zabaval in sem se zato odločil, da mu posvetim posebno objavo.

Reference List

    1.    Hendrix M, Evers S, Basten M, Nijhuis J, Severens J: Cost Analysis of the Dutch Obstetric System: low-risk nulliparous women preferring home or short-stay hospital birth - a prospective non-randomised controlled study. BMC Health Services Research 2009; 9: 211

    2.    Buitendijk SE, Nijhuis JG: Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148: 1855-60

    3.    de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek GJ, Buitendijk SE: Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009; 116: 1177-84

Najbolj razvpita dežela glede rojstev doma ali rojstev pod nadzorom splošnih zdravnikov in babic (short stay hospital) je Nizozemska (1). Na Nizozemskem 29% vseh nosečnic rojeva doma ali v privatnik bolnišnicah za kratkotrajno hospitalizacijo, kjer lahko najamejo porodno sobo . Odstotek se zmanjšuje os 35% v letih med 1997 in 2000 na 29% v letih med 2005 in 2008 . Pri prvo rodnicah je ta odstotek še manjši (18%). (2) Ta vpad mogoče le lahko razloži dejstvo, da se skoraj polovica porodov pričetih doma (43%) konča v bolnišnici (2). Ob porodna smrtnost je na Nizozemskem največja v Evropi in je znašala 10‰ v letu 2004 (3).

Zanimivo je kako še posebej intelektualci živijo v prepričanju, da je v državi vse polno zarot, da jih medicina zastruplja, da zdravniki in farmacevti želimo zaslužek in nam nič drugega ni mar. Raje se odločajo za nek alternativni mambo jumbo, kot za na dokazih temelječo znanost. Najbolj se zabavam ko gledam menadžerje, ki prodajajo drage wellness programe in jim obljubljajo večno življenje. Sicer spoštujem pravico posameznika, da o svojem zdravju in o svojem telesu odloča sam. To pravico tudi sam v polni meri izkoriščam. Vendar, da bi posameznik pravilno odločil mora imeti na voljo prave informacije. Ljudje  z visoko izobrazbo imajo tudi visoko mnenje o svojih intelektualnih sposobnostih in so mnenja, da če bodo malo pobrskali po medmrežju, da bodo zlahka nadomestili leta študija in izkušenj. V tem brskanju po medmrežju pridejo v stik z različnimi informacijami. S prejmejo predvsem tiste, ki so v skladu z njihovim siceršnjimi pogledi. Pri tem ni nič narobe, če je človek dobro informiran,  če od zdravnika zahteva razlago in je kritičen. Do katastrofe prihaja takrat, ko se namesto za strokovno razlago odloči za neko nepreverjeno informacijo z medmrežja. 

Kam so nas za božjo voljo pripeljali dogodki zadnjih let? Rojeva se doma, resne bolezni zdravimo s čajčki in homeopatijo in temu pravimo vračanje k naravi. To je bolj evolucija v nasprotni smeri.

1. Wiegers TA, Zee J, Keirse MJNC: Maternity Care in The Netherlands: The Changing Home Birth Rate. Birth 1998, 25:190-197
2. Statistics Netherlands: [http://www.cbs.nl] webcite  Minder thuisbevallingen. 2009.

3. Buitendijk SE, Nijhuis JG: Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148: 1855-60

Včeraj sem na info kanalu ujel krajše razglabljanje poslanke mag. Julijane Bizjak Mlakar na temo zakona o zdravstveni dejavnosti in o potrebi zunanjega neodvisnega strokovnega nadzora za nestrokovne slovenske zdravnike. Svoje stališče je seveda podkrepila z nesrečnm primerom Boruta Nekrepa. Ta tragedija je vsega obžalovanja vredna, vendar na temelju enega primera ni možno ocenjevati učinkovitosti sistema v celoti.

Gospa magistra pravijo pripravlja doktorat s področja zdravstvenih reform na Ekonomski fakulteti v Mariboru. Kolikor vem na ekonomiji medicine ne poučujejo, tudi v Mariboru ne, in se sprašujem od kod gospe magistri tako veliko znanja, da lahko ocenjuje strokovnost slovenskih zdravnikov. Ob tem je zelo zanimivo, da vsi, ki tako zelo dvomijo v našo strokovnost, ministri, politiki, ekonomisti in novinarji še vedno prihajajo, k nam na zdravljenje. Sprašujem se po katerih kriterijih je strokovno znanje slovenskih zdravnikov slabo?  Če to ocenjujejo po uspešnosti zdravljenja, bi rekel, da je ta na večini področji podobna uspešnosti v Evropi in svetu. Močno dvomim, da bi politiki te številke sploh poznali. Informacijski sistem v slovenskem zdravstvu je na ravni kamene dobe, zahvaljujoč predvsem politikom, ki za to ne namenijo dovolj  denarja. Zato je večina podatkov, ki jih naši nestrokovni zdravniki objavljajo omejena na posamezne zdravstvene ustanove. Vendar kot rečeno pokažejo ti podatki, da pri nas zdravimo enako dobro kot to počnejo v deželah s katerimi se radi primerjamo.

Zakaj smo torej nestrokovni? Ker je nekaj nesrečnih dogodkov končalo pred sodiščem in dobilo ne videno medijsko pozornost. V ZDA zdravnike pogosto tožijo vendar zaradi tega nikomur ne pade na pamet, da bi celo poklicno skupino obtožil nestrokovnosti in jim grozil z zunanjim strokovnim nadzorom. Tožarjenje v ZDA ni prineslo ničesar razen velikih odškodnin in nezaupanja. Nezaupanje je zdravnike prisililo v pretirano vzdržnost. Enostavno so poskušali tveganje tožbe zmanjšati na najmanjšo možno mero in  so se pričeli izogibati tveganih posegov, v škodo bolnikov seveda. V medicini ni ničesar 100%, vedno se lahko zaplete in vedno obstaja določeno število bolnikov pri katerih zaplet nastane. Pri uvajanju centralnega venskega katetra nastane 15% zapletov. Torej, če bi se želel izogniti zapletom bi se enostavno odpovedal uvajanju centralnega venskega katetra in to bi zagotovo bilo na škodo bolnika. Sam bi ob tem bil varen pred tožbo oz bi določen del svojega telesa uspešno pokril. Kakšna bi bila moja strokovnost je seveda stvar debate. Sam sem v dvajsetih letih vstavil tisoče takšnih katetrov. Nastajali so tudi zapleti, ki so se na srečo končali brez trajnih posledic. Podobne ugotovitve veljajo za vse posege, ki jih izvajam. Če bi se želel zapletom in odgovornosti izogniti, bi edino lahko prenehal opravljati svoj poklic.

Medicina je danes obsežna veda in nihče je ne more poznati v celoti. Možno je pa postati zelo dober poznavalec omejenega področja. Slovstvo je dostopno v celoti prek medmrežja. Časi ko smo pridno hodili v knjižnico in brskali po Index Medicusu so že dolgo za nami. Zato sem prepričan, da večina kolegov svoje področje zalo vestno sledi. Kako lahko našo strokovnost potem takem ocenjuje ekonomist, novinar ali celo politik.

Zato bom ponovno zapisal, kot sem že večkrat doslej: NE SUTOR SUPRA CREPIDAM. Neodvisen strokovni nadzor enostavno ni možen. Slovenija bi svojim strokovnjakom morala zaupati. Pripeljati strokovnjake iz tujine je drago in brezsmiselno dejanje. Dvomim, da bi kdo iz tujine bil pripravljen izvajati nadzor nad slovenskimi zdravniki brez njihovega soglasja. To bi bil presedan mislim, da tudi v svetu. Drugo vprašanje, ki se mi zastavlja je kdo bo te strokovnjake izbral in po kakšnem kriteriju.  Verjetno ti isti politiki in ekonomisti, ki sedaj ocenjujejo našo strokovnost. Imamo srečo, da je slovensko zdravstvo, kljub vsem težavam kvalitetno zdravstvo in da kljub vmešavanju politike večina zdravnikov svoje delo opravlja profesionalno. Če bi razni reformatorji, z našo magistro v red, poznali vsaj nekaj medicine in načina dela v zdravstvu, bi lahko skupaj z nami prišli do pravih rešitev, ki bi primere kot je Nekrep učinkovito preprečevali. Žal imajo politiki samo en cilj in to je kako promovirati sebe in svojo kariero. Zato jih ne zanima kaj počnejo, važno je, da nekaj počnejo in da jih (mediji) vidijo. Slovenska javnost jim pa slepo zaupa in vedno znova razočarana.

Novinar bi se lahko pozanimal na pravem naslovu (Svet za reanimacijo pri Slovenskem združenju za urgentno medicino) in dobil prave informacije. Takrat bi njegov prispevek lahko prispeval reševanju življenj. Takoj isti večer sem uredništvu POP TV poslal e-mail z vsebino podobno zgoraj napisanemu. Ker seveda nisem politik ali “celebrity” so moj mail enostavno ignorirali. Takšno obnašanje se mi zdi sila nevljudno. Lahko bi napisali v odgovor: ” kaj te briga” ali kaj podobnega. Vtis imam, da jih zanima samo tisto kar prodaja oglasni prostor in nič drugega.

To brezobzirno pehanje za zaslužkom me pripelje do g. Jakliča in Ljubljanskih lekarn. Veliko uslugo bi nam naredil, če bi temu gospodu omogočili, da gre prodajati kakšno stvar, kjer ne bo nikomur delal škodo in kjer bo njegov ekonomski genij res lahko prišel do izraza. Siliti farmacevte z variabilnim delom osebnega dohodka, da prilagajajo svoje strokovno mnenje in ga podrejajo komercialnim interesom, je popolnoma nesprejemljivo. Že to je dovolj slabo, da nam v reklamah o različnih zdravilih brez recepte servirajo polresnice ( Lekadol je dober za želodec in srce), ki jih je težko preveriti. Sedaj nam bodo namesto preverjenega Bayer-jevega Aspirina ponujali, acetil-salicilno kislino narejeno na Poljskem  in nas prepričevali kako je bolj ekološka ker ni industrijsko narejena?!

Profesionalna etika je resna ovira ekonomistom na vseh področjih. Tudi minister za zdravje je moral priznati poraz. Ekonomski geniji, ki so našli način, da služijo denar z navadno vodo zagotovo niso srečni. Zato pozdravljam pokončno držo dr. Pretnerja in vztrajanje pri strokovnih argumentih. Vsaj tokrat so ti le prevladali. Stroka je žal čedalje bolj zapostavljena in v podrejenem položaju.

Ne nismo užaljeni … Malce nam gre na smeh, ko vidimo kdo govori o izobraževanju in prebiranju strokovnega slovstva. Kolega Fakin, priznam, da mi gre beseda kolega težko z jezika, meni, da slovenski zdravniki premalo prebiramo strokovno literaturo in zato ne izbiramo prava zdravila in  smo razsipni. Verjetno sodi po sebi. Dvomim, da na zavarovalci delujejo eksperti, ki so dovolj strokovno usposobljeni, da bi lahko presojali klinično prakso svojih kolegov v osnovnem zdravstvu in bolnišnici. Prav tako močno dvomim, da na temelju podatkov, ki jih zavarovalnica zbira možno ugotoviti ali je neka terapija ustrezna ali ne. Tudi v bolnišnicah uprave pogosto zastavljajo vprašanja glede, po njihovem mnenju, prekomerne porabe. Zdravila se dajejo vedno v skladu z indikacijami. Dragih zdravil ne uporabljamo zato, da bi dražili g. Fakina ali hišne menadžerje ampak zato ker jih bolnik potrebuje. Tudi če bi ves čas visel na internetu in v revijah, ne bi mogel g. Fakin pridobiti dovolj znanja, da bi lahko ocenjeval ustreznost zdravljenja.

Namesto, da očita svojim kolegom udeležbo na kongresih in izobraževanjih v tujini, bi g. Fakin lahko prenehal zapravljati denar za nekoristne projekte, kot je kartica zdravstvenega zavarovanja in podobno. Strokovna srečanja doma in v tujini, so nepogrešljiv vir stikov s kolegi v tujini, ki omogočajo tako promocijo Slovenije in slovenske medicine, ki jo kljub splošnem prepričanju cenijo tudi v tujini, kot pridobivanje in uvajanje novih metod zdravljenja v slovensko medicino. Novih postopkov se je možno naučiti le tako, da jih nekaj časa izvajaš. Zato je potrebno oditi na usposabljanje v tujo bolnišnico, vsaj en zdravnik se mora najprej neke metode in postopka naučiti, da potem lahko uči naprej. Kako si g. Fakin predstavlja medicino ne vem. Vendar večina zahtevnih postopkov v medicini zahteva vajo. Celo, če vmes ni nekega posega je potrebno vaditi. Kar se pogosto pozablja tudi  strokovni javnosti je teoretično znanje, ki ga pridobiš na medicinski fakulteti potrebno uporabiti pri reševanju konkretnih bolnikovih problemov. In to je veščina, ki se jo je potrebno naučiti in jo neprestano vaditi. Na žalost se tega na medicinski fakulteti ne naučimo. Medicinska fakulteta je nekoliko prazgodovinsko koncipirana, je zelo petrificirana in nefleksibilna. Vztraja pri najcenejših oblikah pouka, ki se niso spremenile od časov ko sem sam tem študiral. Najceneje je postaviti profesorja pred 100 študentov in mu dati eno uro časa, da pove informacije, ki jih študenti lahko preberejo sami. Veliko zahtevnejše je organizirati pouk tako, da je interaktiven in k problemom orientiran. Delo v malih skupinah zahteva veliko asistentov in inštruktorjev, ki jih je potrebno plačati. Mogoče se bo kdo vprašal, kako si upamo zahtevati plačilo za to. Odgovor je drugo vprašanje; zakaj imajo učitelji plače? Zato ker je poučevanje delo. Večina asistentov, ki poučuje na kliničnih predmetih počne to zastonj, ob svojem rednem delu. Hvala bogu, da so to pripravljeni delati na ta način.

Tudi izobraževanja doma niso in ne morejo biti zastonj. Če želimo zagotoviti ustrezno raven izobraževanja in če želimo doseči ustrezen izobraževalni izhod ( educational outcome) ne moremo izobraževanja zreducirati na kup dolgočasnih predavanj in se potem pretvarjati, da smo planirane cilje dosegli. Izobraževanje je ključna prvina v medicini in na področju varnosti bolnika. Varčevanje na področju izobraževanja, dejansko neposredno ogroža kvaliteto zdravstvenega sistem. Zato mislim, da so izjave g. Fakina, ki mu ne morem reči kolega, blago rečeno neodgovorne.

Vsakodnevne razprave o tem kako grdi zdravniki ne želijo ubogati modrega ministra, ki bi nas prisilil, da bi delali prav in se ne bi poganjali samo za denarjem in bo revček moral kar odstopiti, če njegov “pet project” (beri zakon o zdravstveni dejavnosti) ne bo sprejet me silijo, da obelodanim kar se mi plete po glavi.  Pripadam namreč generaciji, ki ima dve diplomi Medicinske fakultete. Na eni piše zdravnik, na drugi pa dr.med. V socializmu namreč intelektualci niso bili zaupanja vredni in so jih na vse načine poskušali degradirati med ostalim tudi z nazivi. O zdravstvu so takrat odločali politiki, diplomanti šole v Kumrovcu ali pa posamezne zdravniške veličine, ki so jim dovolili zdraviti Tita in Kardelja. Zdravniška zbornica takrat ni obstajala.

Politiki iz nekih čudnih razlogov želijo ponovno odločati o vsemu kar je v zvezi z zdravstvom, pa čeprav v večini primerov ne razumejo temeljnih problemov s katerimi se v zdravstvu ubadamo. Ta želja pa očitno ni omejena samo na leve stranke, saj nas je že g. Janša razveselil z laično ministrico. Motivacija je ob tem lahko podobna in različna. Na nivoju države je zdravstvo predvsem strošek, zato politika in njen podaljšek zavarovalnica, razmišljajo samo o tem kako ta strošek zmanjšati. Zaslužek, ki ga zdravstvo ustvarja ni možno vedno izraziti v denarju. Kadar gre za enega od 850.000 Slovencev, ki delajo, lahko rečemo, da njihova vrnitev v delovni proces lahko ustvari nek dohodek, ki stroške njihovega zdravljenja pokrije.  Vendar je večina bolnikov starejših, v pokoju in njihova ozdravitev generira vedno nove stroške. Torej, če omejimo porabo v zdravstvu, tako da preprečimo nadležnim zdravnikom, da zahtevajo  vedno nove igrače, s katerimi naj bi zdravili, prihranimo ogromno denarja, ki ga lahko porabimo na Falcone, Patrije, potovanja v Afganistan in podobno.

Kako naj prepričajo javnost in še bolj pomembno volivce, da imajo prav? Najbolj enostavno je prikazati Slovensko zdravništvo za nesposobno. Slovenski zdravniki delajo napake in služijo denar. Da bi zaščitili uboge bolnike bodo na ministrstvu organizirali posebno agencijo, ki jih bo nadzirala.  Nadzor bi morali izvajati tujci in ne domači zdravniki. Takšna stopnja nezaupanja je zelo zaskrbljujoča, še posebej, če jo spodbuja politika in mediji.

Tako kot večji del slovenske zakonodaje, ki jo pišejo politiki, urejajo pa pravniki v smislu primerno zakompliciranega jezika, je tudi ta novi zakon o zdravstveni dejavnosti plod nekih političnih dozdevanj, brez neke prave znanstvene osnove. Zakoni večinoma nastanejo tako, da ima nek politik idejo o tem kako naj bi nek segment družbe funkcioniral in svojo idejo opiše v obliki zakona. O zakonu največkrat odločajo drugi politiki, ki se na problem niti ne spoznajo. Pri tem se ne zahtevajo prav nobeni znanstveni argumenti. Dovolj je, da določen politik meni, da bo stvar bolje delovala. Zavedam se ob tem, da nekoliko poenostavljam, pa kljub temu ideja o agenciji za nadzor kakovosti v zdravstvu nima pravih temeljev.

Sam kakovosti verjetno ne razumem tako znanstveno kot različni strokovnjaki za vodenje. Ker je zdravstvo v prvi vrsti namenjeno bolnikom, potem je uspeh zdravljenja verjetno tisti končni cilj kateremu je vse podrejeno. Cel proces dela je zastavljen tako, da dosežemo nek učinek, ki bolniku pomaga preživeti, pretrpeti ali živeti z svojo boleznijo ali poškodbo. Medicina je veliko bolj zapletena kot nek industrijski obrat, zato je težko posamezne procese enoznačno definirati in jih postaviti na skupni imenovalec. Kaj je najboljši in najbolj učinkovit postopek v nekem procesu zdravljenja vedo samo tisti, ki se s tem procesom največ ukvarjajo. Nekateri procesi so tako specifični, da jih tudi znotraj ene specialnosti ne poznajo vsi enako dobro. Zato je utopija pričakovati, da bo neka zunanja institucija lahko izboljšala ali zagotovila kakovost. Sistem kakovosti je potrebno graditi znotraj. Zdravniki smo vsi po vrsti zainteresirani za vzpostavitev učinkovitega sistem zagotavljanja kakovosti, potrebovali bi le nekoliko bolj sodobna orodja. Težko prepoznavati vzorce pri ročni obdelavi podatkov, ki v naših bolnišnicah prevladuje. Ob ustrezni informacijski podpori, bi tudi marsikateri program zagotavljanja kakovosti bolje zaživel. Ne boste verjeli vendar zdravniki poznamo zagotavljanje kakovosti in ga rešujemo kakor pač znamo in zmoremo z omejenimi viri, ki so na voljo.

Namesto nove agencije bi minister lahko zagotovil informacijsko podporo. Mogoče ne bi bilo ceneje, zagotovo bi bilo učinkoviteje. Eden od razlogov zakaj informacijske podpore ni je tudi cena. Sistemi za celotno bolnišnico, kakršne poznajo v tujini stanejo. In ker v zdravstvu varčujemo teh sistemov ni. Ko na nekem oddelku ugotovimo potrebe po neki opremi in napravimo letni seznam želja, se najpogosteje uresniči samo ena. O tem seveda ne odločajo neki veliki strokovnjaki, temveč ekonomisti, ki enostavno rečejo ni denarja in jih pri tem niti ne zanima, koliko bolnikov s tem prikrajšajo. Opreme ni možno obnavljati, ker g. Fakinu ne zaračunavamo amortizacije. Investicije so pa tako in tako stvar ministrstva.

Enačba, ko jo preuredimo, je čisto jasna in enostavna: slabše opremljeno zdravstvo je enako slabšim uspehom zdravljenja, slabšem preživetju in seveda manjšem številu tistih bolnikov, ki stroške ustvarjajo na prvem mestu. Zdravstvo bo najbolj poceni, če ukinemo bolnike. Takrat tudi zdravnikov ne bo nihče potreboval. V Maroku sem izvedel, da imajo zelo mlado prebivalstvo, da je prebivalstva starejšega od 65 let komaj za 10%. To je vidite država za naše politike. Stroški zdravstva so minimalni.  Ker bolnikov še ne moremo ukiniti lahko poskusimo utišati zdravnike. Glede na to, da jih mora politika kontrolirati in to tako, da najame zdravnike kontrolorje v tujini, so njihove zahteve v očeh javnosti  nepomembne, saj tako ali tako nič ne vedo. In tako se ta krog, ta circilus vitiosus zaključi.

Priznam, da sem se kar zabaval, ko sem prebiral, sestavek novinarke Andreje Basle o čakalnih vrstah in informacijskih sistemih. Zabaval sem se, ker od blizu poznam vso bedo bolnišničnega informacijskega sistema, ki ji informacijski samo v imenu. V resnici sem več podatkov dobil iz svoje dBase baze pred dvajsetimi leti kot iz informacijskega sistema, ki se uporablja v moji bolnišnici. Zato se niti malo ne čudim, da ni možno pripraviti elektronskih čakalnih list. Najbolj zabaven je zaključek mlade novinarke. Zdravstvo, beri zdravniki, nočejo informacijskega sistem, ker potem ne bi mogli preko vrste operirati in pregledovati svojih znancev in prijateljev. To je teza vredna doktorske disertacije . v Tirani mogoče. Problem čakalnih vrst ni v transparentnosti. Globoko sem prepričan, da tistih nekaj svojcev in znancev, ki so operirani mimo vrste niti slučajno ne vpliva na podaljšanje čakalnih vrst, vsaj bistveno ne. Problemi so drugje in se jih ne da rešiti s poceni demagogijo, kot so nacionalne čakalne liste, čeprav se mi ta ideja zdi prav uporabna in dobra, vendar ne sme biti osamljena, edina. V povprečju se opravi 3-4 operacije na dan na operacijsko sobo. To je za UKC 120 bolnikov. Ali je to veliko ali malo ne vem. To je obseg dela, ki ga je možno opraviti v rednem delovnem času.  Bolniki, ki potrebujejo operativno zdravljenje so čedalje starejši in čedalje bolj bolni, zato pogosto potrebujejo zdravljenje v enoti intenzivnega zdravljenja. Če 2%  bolnikov potrebuje intenzivno zdravljenje je to 2,4   bolnika  na dan. Center za intenzivno terapijo ima maksimalno kapaciteto 20 postelj. Če pričnemo s prazno intenzivno terapijo je ta polna v desetih dneh. Povprečni   čas  zdravljenja je okoli 10 dni.  Poleg tega zdravljenje v intenzivni terapiji potrebujejo tudi drugi, predvsem poškodovanci. Teh je v UKC nekje 400 na leto. Zato je naivno pričakovati, da bo neka elektronska lista problem razrešila.

Deset let nazaj sem imel priliko obiskati “paperless hospital” v Glasgowu. Tam so že leta 1999 vso dokumentacijo hranili v elektronskih podatkovnih bazah, vse izvide, vse podatke zajete z monitorjev bolnikov, vse slikovne preiskave, materialno knjigovodstvo, naročanje zdravil in seveda tudi čakalne liste, ki jih pri njih pravzaprav ni bilo v našem pomenu besede. O takšnem informacijskem sistemu sanjam že dvajset let. Prepričan sem, da si enako informacijsko podporo želijo vsi moji kolegi. Zato je absurdno obtoževati zdravnike, da ne želijo informacijske podpore. Trenutno, če zdravniki želimo spremljati svoje delo zbiramo podatke sami, ročno ali z amaterskim podatkovnimi bazami v Accessu ali na navadi Excelovi razpredelnici. V zdravstvu generiramo veliko podatkov. Predvsem so podatki vezani na bolnika, od tistih, ki popisujejo njegovo stanje in jih zajemamo preko monitorjev, do laboratorijskih in slikovnih izvidov, porabe zdravil in drugih pripomočkov. Takšni sistemi v tujini že dolgo obstajajo. Vsako podjetje, ki proizvajajo  monitorje pripravijo tudi neko programje za manj ali več zapleten bolnišnični informacijski sistem. Iz nekega čudnega razloga smo mi obviseli na amaterskih poskusih slovenskih podjetji, ki so se očitno usmerila na proizvodnjo računovodskih programov.

Mi, ki živimo v informacijski kameni dobi imamo najmanj vpliva na odločitve v zvezi z informacijsko podporo. Po dvajsetih letih bi bil vesel kakršnegakoli informacijskega sistema, samo, da bi končno ponudil še kakšen medicinsko uporaben podatek. Vodstvo največkrat zanimajo obračuni, se pravi računovodski programi, medicina je sekundarnega pomena. Zdravniki si želimo informacijsko podporo, čim več tem bolje. Kako to razložiti genialcem, ki odločajo o denarju pa še nisem ugotovil.

Sinoči sem v oddaji 24 ur poslušal svojega učitelja samoupravljanja, kako v zelo polomljeni angleščini razlaga predstavnikom farmacevtske industrije, da zdravniki lahko zapravimo vse kar se nam ponudi in da smo podobni zapravljivi ženski, ki ji mož zaupa svojo kreditni kartico. Primerjava je skrajnje neprimerna in jo politik ne bi smel javno uporabiti. Samo sporočilo, ki temelji na stereotipu in na globokem nerazumevanju problemov zdravstvenega sistema je znanilec velike škode, ki jo sedanja garnitura na ministrstvu za zdravje pripravlja zdravstvenem sistemu.   

Kot zdravnik želim svojim bolnikom in poškodovancem nuditi čim boljšo in učinkovitejšo oskrbo in jim s tem poskušam omogočiti, da preživijo in hitro okrevajo. Čeprav ta izjava zveni deklarativno je resnična. Na področju medicine s katerim se sam ukvarjam je življenje poškodovanca in bolnika pogosto odvisno od diagnostike in monitoringa, torej od neke sofisticirane opreme. Seveda je ta sofisticirana oprema izjemno draga. Monitor, ki omogoča osnovni hemodinamski monitoring (nadzor nad krvnim obtokom in delovanjem srca) lahko stane tudi več kot 30.000 €. Takšnih monitorjev mora bit več na voljo, zato da lahko oskrbimo več kot enega poškodovanca. Poleg tega so potrebni še drugi monitorji, ventilatorji (aparati, ki omogočajo mehansko ventilacijo), anestezijski aparati in tako naprej. Biti ekspert na nekem medicinskem področju pomeni , da imaš veliko praktičnih izkušenj in da poznaš kaj industrija ponuja ter kaj je od tega koristno, kar pa najpogosteje ugotavljamo na temelju objav v tujih strokovnih revijah. Torej je potrebno zelo natančno poznati strokovno slovstvo. Za nek postopek ali aparaturo se je smiselno odločiti takrat, ko je dokazano, da je učinkovita. Lastne izkušnje so tu manj pomembne, ker Slovenci le redko dobimo možnost, da nekaj preizkusimo prvi.

Torej, ko zdravniki zahtevamo neko opremo ali zagovarjamo nek postopek, način zdravljenja ali nek organizacijski model (dežurstva), to ni zato ker smo razvajeni otroci, ki želijo novo igračo (tako si namreč lahko razlagamo besede ministra za zdravje) temveč zato ker smo na temelju izkušenj in poznavanja nekega strokovnega področja prišli do ugotovitve, da je predlagano v korist bolnika ali poškodovanca. Pri svojem razmišljanju upoštevamo tudi ceno opreme, zdravila in postopka in če je cena visoka ob nejasni koristi za bolnika se za takšno opremo, zdravilo ne odločamo.

Ob tem se seveda sprašujem, kako lahko nek politik, ki s stroko nima prav nobene zveze presoja o tem ali je neka zahteva strokovnjakov opravičena ali ni. Tudi znotraj strokovnih vrst niso vsi enako usposobljeni, da razumejo in odločajo o nekem ozkem strokovnem področju. Na ministrstvu se pogosto sklicujejo na mnenje stroke. Na srečo ali nesrečo poznam načine pridobivanja tega mnenja od blizu in me takšne izjave ne morejo preslepiti.  Komunikacija s stroko je po mojem mnenju čedalje slabša, kar odraža tudi stališče ministra o tem, da zdravniki samo zapravljamo in da je prav on tisti, ki bo s svojim “strokovnim” znanjem to ustavil.

Zakoni in pravilniki, ki urejajo neko področje nastajajo na resornih ministrstvih.  Pravniki, bodo mogoče užaljeni z mojim nerazumevanjem ali celo podcenjevanjem teh predpisov, vendar po mojem, pri vsem skupaj gre za neke dogovore in kompromise med manj ali več usposobljenimi strokovnjaki, ki jih pravniki prevedejo v ustrezno latovščino, ki je nihče več ne razume in jo nihče drug razen pravnikov ne more razlagati. Vsebina teh dogovorov, kot recimo vsebina predloga zakona o zdravstveni dejavnosti, je plod vizije nekega politika, ki ko gre za konkretni zakon, nima nobenih ali (če upoštevam različne sodelavce) ima zelo malo izkušenj z delom v medicini. Ko v medicini spreminjamo neko postopek, temelji sprememba na znanstvenih dognanjih. Temu danes pravimo “evidence based medicine“, ki je v zadnjih 30 letih nadomestila tako imenovano “eminence based medicine” (ki je temeljila na mnenju priznanih profesorskih eminenc). Sprašujem se kdaj bo “evidence based politics” nadomestila “super-ego based politics“.

Že dolgo si ne delam utvar o laičnih predstavah o medicini, zdravnikih in medicinskih sestrah. Blago rečeno so poenostavljene, pogosto izkrivljene s Hollywoodskimi idejami o vse zmožnih zdravnikih in nadvse privlačnih medicinskih sestrah. Pa s tem ni nič narobe dokler ljudje s takimi predstavami ne dobijo možnosti odločanja na kakšnem ministrstvu ali so celo sami ministri. Še bolj moteče je ko kolegi, ki so končali medicinsko fakulteto, zaradi dela na drugih področjih (beri politika) izgubijo stik z realnostjo in pravo medicino ter pravzaprav prenehajo biti zdravniki v vsem razen v imenu. Bahaško postavljanje z nazivom dr. med.  ne more prikriti dejstva, da bolnika že dolgo niso videli od blizu. Rezultat vsega tega je tudi taka neresna in neodgovorna ideja, da bi babice lahko zamenjale ginekologe.

Najprej je ta ideja nesramna in nespoštljiva do kolegov, ki so se morali zelo potruditi, da so lahko zaključili študij na medicinski fakulteti in nato še specializacijo ginekologije. Ves trud, ki so ga vložili, da bi lahko delali kot ginekologi je brezvreden, saj njihovo delo, po mnenju ministrstva, enako dobro lahko opravi neka na pol izobražena in priučena oseba. Naši politiki prisegajo na poceni in enostavne rešitve, še posebej, ko račune plačujejo drugi v tem primeru bolnice in mlade mamice. Namesto razmišljanja o bolj kvalitetnih in dolgotrajnejših rešitvah ponujajo neumnosti. Pravijo, da v kratkem času ni možno povečati števila ginekologov. Prepričan sem, da so kolegi pripravljeni še več delati ob ustreznem plačilu. Vendar tega ne smejo, ker je to zaslužkarstvo. Kam pa pridemo, če bodo zdravniki dobro zaslužili in to še z blagoslovom? Koga bomo napadali ? Raje ponudimo nestrokovno pomoč. Tudi po ceno življenja, tujega seveda.

Trdijo, da so babice dovolj usposobljene, da lahko pregledujejo zdrave ženske. Pregled zdravega človeka ima za cilj odkriti tiste, ki so bolni. Sicer pregled nima smisla. Če odkriješ tiste, ki so bolni, potem seveda ne pregleduješ samo zdravih. Ali je babica usposobljena, da postavi diagnozo, da opravi triažo, da nekomu reče: ”Vi zagotovo niste bolni”. Globoko sem prepričan, da ne. Šola, ki jo babice končajo (Zdravstvena fakulteta) zagotovo ne da dovolj znanja. To trditev temeljim na poznavanju obsega znanja številnih mladih medicinskih sester, ki jih srečujem v UKC, ki so vse končale enako šolo (drugi oddelek). Večina potrebuje resno dodatno usposabljanje, da svoje delo lahko opravlja. Pregled bolnika, pa tudi če gre za ginekološko pacientko in “zdravo” mamico obsega pregled celotnega človeka. Informacije, ki jih sestre pridobijo tekom šolanja o pregledovanju bolnikov in postavljanju diagnoz so v najboljšem primeru rudimentarne. Za interpretacijo informaciji, ki jih s kliničnim pregledom pridobimo je potrebno poglobljeno poznavanje temeljih medicinskih ved, kot so fiziologija in anatomija ter seveda patologija in patofiziologija. Celo zdravniki nismo vedno z vsem na tekočem, zato trditi, da so babice dovolj usposobljene, da prevzamejo delo ginekologa je enak nesmisel kot trditi, da lahko medicinske sestre (v Sloveniji) varno vodijo anestezijo.

Vsako jutro, ko se peljem v službo se mi utrnejo različne ideje o katerih bi kakšno stvar zapisal. Le redko mi uspe te misli tudi zapisati. Verjetno je razlog temu pomanjkanje časa dostikrat pa tudi samocenzura. Določene stvari, ki si jih mislim o ministru za zdravje, generalnem direktorju UKC ali zavarovalnice pač niso za objavo.

 Danes sem razmišljal: zakaj vlada in politiki promovirajo idejo, da moramo v zdravstvu in drugod v javnem sektorju ravno tako občutiti krizo. Nihče ob tem ne pomisli (saj tudi ni zaželeno), da na zdravstvo kriza pravzaprav ni vplivala. Podjetja zaidejo v težave (poenostavljeno gledano) takrat ko se popraševanje po njihovih izdelkih ali storitvah zmanjša in ne morejo pokriti stroškov proizvodnje. Torej imajo večje izdatke kot dohodke. Kot vem se povpraševanje po naših,  zdravstvenih storitvah, ni prav nič zmanjšalo kvečjemu povečalo se je. Ne bom se spuščal v debato o tem ali to velja v preostalem javnem sektorju ali ne. Tam povpraševanje do nekatere mere uravnava vlada vendar tudi tam ne v celoti. Na število bolnikov in poškodovancev pa vlada ne more vplivati. Tudi tako samozavesten minister kot je naš ne more. Torej, če je povpraševanje po storitvah veliko in mi smo pripravljeni delati ne razumem prav dobro zakaj bi morali pristati na manjše dohodke.

 Šušlja se ali sem celo nekje v medijih zasledil, da je zavarovalnica, ki to ni in je bomo po novem imenovali Fakinovo ministrstvo za zdravstveno zavarovanje, enostavno odločila, da smo pa za letos napravili dovolj in porabili dovolj “njenega” denarja in bomo zato morali nehati operirati in zdraviti. Kaj pa čakalne vrste? Kje je tu zdaj stalni krivec organiziranost zdravstva in zdravniki? Ko zavarujem avto zavarovalnici plačujem neko ne tako majhno vsoto in pričakujem, da ko bom po karambolu moral avto popraviti, da bo zavarovalnica pokrila stroške. Zdravstveni zavarovalnici pa plačuje še večje vsote in na koncu ugotovim, da pa moje operacije ne bodo plačali ker so že presegli dogovorjeno kvoto. In kje je tu zavarovalni riziko? Po mojem mnenju, bi se zavarovalnica morala pogajati o ceni posameznega posega oz postopka zdravljenja ne pa o njihovi količini. Količina namreč ni in ne more biti odraz “razsipnosti” zdravnikov. Celo kirurgi niso tako navdušeni nad kirurgijo, da bi operirali po nepotrebnem. O vsebini in posledično ceni posameznega postopka zdravljenja se pa ne moreta več pogovarjati dva komercialista temveč je v ta pogajanja potrebno pritegniti ljudi, ki vedo zakaj je neki način zdravljenja primernejši od drugega. Kar pomeni, da tudi vsi zdravniki nismo enako primerni za vsa področja. Okulist bo težko razpravljal o potrebi po mehanski ventilaciji pri poškodbi prsnega koša in obratno, anesteziolog bo težko razpravljal o pravih načinih zdravljenja odstopa mrežnice. Kar je pa najbolj problematično tudi zavarovalnica bi morala imeti ljudi, ki bi vedeli za kaj pravzaprav gre. Seveda je veliko bolj enostavno dogovoriti se o nekih pavšalih ali kvotah in potem znotraj tega budžeta ribariti v kalnem, kar omogoča tudi strojnemu inženirju, da se pretvarja, da razume problematiko.

 Za konec naj se vrnem na raven države. Ne bom razpravljal o tem kakšne ukrepe naj vlada uporabi pri reševanju krize, tega pač ne vem. Zdi se mi pa, da za določene stvari naša država denar dobesedno razmetava. Vsaka politična garnitura ima svoj pogled na to kaj je Slovenska prioriteta in kaj ne. Najprej se porabijo milijoni evrov za nek projekt, nakup ali kaj podobnega nato se vlada zamenja in na enkrat se prioritete močno spremenijo in so tisto v preteklosti samo drage napake za katere nihče ne odgovarja. In prav to, da za napake, ki nas stanejo milijone evrov nihče ne odgovarja spodbudi naslednjo garnituro “pametnih” politikov, da napravijo nove podobne napake, ki nas zopet stanejo in za katere nihče ne odgovarja - circulus vitiosus.

 Če bi se novinarji upali spraviti na politike tako kot se spravljajo na zdravnike bi od tega mogoče bila še kakšna koristi. Ker politik, tisti z močjo, lahko udari nazaj se seveda nihče ne upa. Veliko lažje je razglabljati o nekih domnevnih nepravilnostih pri organizaciji simpozija o možganski kapi in naštevati koliko je kakšno podjetje prispevalo. Novinarjem se sodeč po njihovem pisanju ni potrebno prav dosti izobraževati, v medicini je izobraževanje conditio sine qua non. Da se lahko organizira simpozij kjer je kotizacija 75 € mora pomagati industrija. V prispevku ni nihče govoril o stroških, omenili so edino to koliko naj bi stalo tiskanje literature, ki je za slovenski prostor izjemno pomembna saj omogoča distribucijo prave informacije do velikega števila zdravnikov. Družinski zdravnik mora biti na tekočem z napredkom na najrazličnejših področjih in je nemogoče, da bi vsa področja enako dobro spremljal, zato sem prepričan, da so knjižice kot je “Možganska kap” nadvse pomembne. Novinarjev podcenjevalni odnos je samo odraz njegove lastne nezrelosti in neznanja. Vendar gre za zdravnike in blatenje zdravnikov je varno pa še prodaja se.