iatrogeni

Pisanje bloga zahteva svoj čas. Rad vidim, da je tisto kar napišem, koliko toliko podobno slovenščini, da nikogar ne žalim in da svoja razmišljanja temeljim na preverljivih dejstvih. To seveda zahteva čas zato mojih zapisov ni veliko. Mogoče pri tem zgrešim osnovni namen. Osebna izpoved, še posebej javna pač ni moj stil.

Za računalnik se usedem, ko me nekaj ujezi in ko začutim potrebo, da povem svoje mnenje, četudi ga nihče ne prebere. Če mi trenutek uide potem nekako zgubim željo in ostrino. Sinoči sem pri poročilih poslušal dva velika moža Slovenske zdravstven politike. Takoj sem moral pričeti z antiemetični zdravljenjem. To povem tako zato ker sem prepričan, da me ne bosta razumela vsaj minister ne.

Od pričetka samostojne Slovenske države smo imeli tri laična ministra in vsi trije so bili prave katastrofe. Od teh treh je zadnji najslabši in ima namen narediti največjo škodo. Obnaša se kot slon v trgovini s porcelanom. Modus operandi iz Kumrovca verjetno. Zdravniki so se mu nekaj zamerili in sedaj bo on vse to razrešil z novim zakonom. Zapiranje privatnih ambulant je enako zapiranju javnih ambulant. Zmanjšuje kapacitete. Večina kolegov z popoldanskimi ambulantami je imela verjetno koncesijo. Torej so bili praktično v javni mreži. Manj ambulant pomeni samo večjo gnečo pred obstoječimi. O temu kako malo pozna problematiko o kateri bi žele presojati in soditi pove izjava, da naj se kolegi odločijo in naj delajo samo popoldanske ambulante. Za kirurške stroke je to seveda velika neumnost. Kirurg v ambulanti ne more operirati torej ne more bolnika učinkovito zdraviti. Kirurg, ki preneha operirati preneha biti kirurg. Kirurgi ne zdravijo s tabletami. Mogoče bi celo za nekatere ne operativne stroke to držalo, vendar je specialistična medicina danes odvisna od množice preiskav, ki jih omogoča v glavnem bolnišnica. Glavni vzrok za ministrovo nezadovoljstvo je zaslužek zdravnikov. Ta zaslužek legitimen in pošteno zaslužen in bistveno manjši od mojstra, ki za dve uri dela pospravi 100 € v žep (brez davka) in še hvaležen mu moraš biti, da je sploh prišel ker jih je tako malo in imajo tako veliko dela. Ti argumenti za zdravstvo ne veljajo. Zdravnik, ki se trudi, da bi pomagal svojim bolnikom in dela več kot bi moral je zaslužkar.

Zaskrbljujoče je, da so se na ministrstvu lotili tudi bolnišnic. Dopuščam, da bi se o številu bolnišnic v Sloveniji lahko razpravljalo, vendar je način razprave popolnoma neustrezen. Takšna razprava mora temeljiti na relevantnih podatkih in ne na predpostavkah. Zbiranje statističnih podatkov je omejeno na neke nabore, ki so mogoče relevantni za neka pretekla obdobja vendar so če jih primerjamo z nabori in podatki, ki jih objavljajo v recimo ZDA popolnoma neuporabni. Razlog za to je izjemno slab informacijski sitem v zdravstvu. Do pojasnim: nemogoče je za neko specifično bolezen ali poškodbo dobiti podatke. Recimo če nas zanima število politravmatiziranih poškodovancev, ki imajo poškodbo glave ali recimo poškodbo medenice, podatka za celo Slovenijo ni možno dobiti. Mogoče ga dobimo za posamezno bolnišnico (če gremo premetavati popise). Torej ocenjujemo delovanje sistema s pomanjkljivimi informacijami. In na temelju takšnih ocen bi minister zapiral bolnišnice omejeval razvoj enot za intenzivno zdravljenje. Bolnišnice bodo v bodočnosti zdravile samo tiste bolnike, ki bodo potrebovali intenzivno zdravljenje, vse ostalo se bo opravilo v okviru dnevne bolnišnice ali ambulant, kar je po mojem mnenju za pacienta veliko bolj prijazno. Kdo je torej ekspert na ministrstvu za zdravje, ki je odločil, da bolnišnica v Brežicah ne potrebuje intenzivne terapije.

Zelo motijo ocene o strokovnosti dela, ki podajajo posamezni predstavniki ministrstva za zdravje. Minister je laik in tudi nekaj visoko plasiranih sodelavcev so tudi laiki. Nekaj zdravnikov, ki je na ministrstvu zaposlenih, pa z medicino očitno niso bili zelo zadovoljni, da jih bolj veseli prelaganje papirjev in so verjetno še tistih nekaj izkušenj, ki so jih kdaj imeli s pravimi bolniki pozabili. Na ministrstvo ne prideš zaradi strokovnega znanja ampak zaradi politične usmerjenosti. Zato sem globoko prepričan, da o strokovnosti nihče na ministrstvu ne bi smel razpravljati ker za to ni kvalificiran. Da nekdo javno ocenjuje potek reanimacije dojenčka, ob tem pa nima tečaja oživljanja in ni bil nikoli udeležen pri reanimaciji otroka ker je pač internist je nedopustno, tudi v primeru, da ima prav. Le čevlje sodi naj kopitar, še enkrat in še enkrat.

Varčevanje je po mojem osebnem mnenju vedno potrebno ne samo v času krize. Stroškovna učinkovitost je sicer ekonomski pojem, vendar ga v medicinskem kontekstu razumem nekoliko drugače kot ekonomisti. Pokazatelj učinkovitosti ni dobiček, čeprav jim to na ZZZS in v KC ni popolnoma jasno, temveč preživetje ali ozdravitev. Porabo v medicini torej ne bi smeli ocenjevati glede na to kakšen dobiček ustvarimo temveč koliko bolnikov pozdravimo. Poročila ZZZS po navadi govorijo samo o porabljenem denarju, ne pa o učinkih te porabe. Trditve, da je preveč napotitev na sekundarni in terciarni nivo temeljijo na čemu že? Kdo je tisti, ki ocenjuje ali je bila napotitev k specialistu opravičena, birokrat na ministrstvu ali zdravnik zavarovalnice, ki bolnika od blizu ni videl že dolgo časa. Administrativno omejevanje porabe v zdravstvu ima lahko samo en rezultat – večjo porabo. Zdravnik ne bo mogel poslati bolnika k specialistu pravočasno, ker mu to preprečujeta Samo Fakin in Borut Miklavčič, ga bo pa poslal, ko se bo stanje tako poslabšalo, da bo bolnika potrebno zdraviti v intenzivni terapiji. Močno dvomim, da bo takšno zdravljenje cenejše, lahko pa garantiram, da bo za bolnika bistveno slabše. G. Fakin razmetava z denarjem in kupuje nepremičnine nam pa vsiljuje zgrešen način varčevanja. Čudi me, da vlada še vedno nadaljuje z nakupom finskih oklepnikov in podobnimi stvarmi. Varčevati je potrebno pri tistih stvareh, ki jih ne potrebujemo. Vojska je zagotovo ena od teh stvari.

Recepte predpisujem 20 let. Že osebni recepti so predstavljal neko čudno diskriminacijo med zdravniki. Ukinjanje le teh je pa absurden postopek, ki ne bo prihranil ničesar. Bolniki bodo recepte dobili pri družinskih zdravnikih in to bo vse. Osebni recepti niso nikoli nikomur predstavljali vir dohodka, kako so potem lahko boniteta. Ta boniteta se je kazala edino tako, da so te znanci in svojci obiskovali vsaj takrat ko jim je zmanjkalo zdravil. Vedno znova sem zgrožen nad škodo, ki jo zdravstvenem sistemu. Na eni strani se zdravniki trudimo, da bi za svoje bolnike poskrbeli čim bolje, na drugi strani pa politika podtakne neke samozvane eksperte, ki v nekaj mesecih lahko porušijo tisto, kar je grajeno leta in to samo zato, da bi pridobili politične točke in poskrbeli za lastno promocijo.

O g. Živkoviču ne bom izgubljal besed, jih je škoda. Povedal bi le to, da so tako zasebniki kot upokojeni zdravniki še vedno zdravniki in imajo pravico zdraviti bolnike dokler imajo licenco. Da bi to lahko početi morajo imeti možnost napisati recept. Zdravniki receptov ne predpisujemo zato, da bi zdravila preprodajali ali kaj podobnega, predpisujemo jih edino zato ker jih bolnik potrebuje. Ne zavarovalnica ne ministrstvo nimata pravice presojati strokovne odločitve zdravnikov, za to enostavno niso usposobljeni. Verjamem, da bi si želeli, da jih upoštevamo kot vrhovne razsodnike in modrece. g. minister se je celo odpravil v Celjsko bolnišnico obiskati poškodovanke iz zadnje prometne, bog bi vedel za kaj. Da bi svetoval pri zdravljenju? Da bi pogledal ali so poškodovanci upravičeno poslani na sekundarni nivo? Najbolj verjetno za to, da se je malo nastavil kameram. Ad nauseam.

Kakšno igro se pravzaprav grejo? Delovna zakonodaja, vsaj tako kot jo lahko razume normalen človek brez pravnih filtrov je namenjena zaščiti delavca pred delodajalcem. Vsaj upam, da so tako razmišljali, ko so zakon sestavljali. Omejevanje nadurnega dela naj bi preprečilo izkoriščanje delavca s strani delodajalca. Skupaj z omejevanjem podjemih pogodb naj bi delodajalce prisilili k odpiranju novih delovnih mest. Vse to je seveda koristno in potrebno dokler ga, verjetno zaradi političnih razlogov, ne obrnejo na glavo.

V zdravstvu primanjkuje tako zdravnikov kot sester. Zagotoviti je potrebno ne nazadnje tudi zaradi zakonodaje, predvsem pa zaradi bolnikov in poškodovancev 24 urno zdravstveno varstvo, kot smo temu včasih učeno rekli. Službe za nujno medicinsko pomoč morajo delovati, prav tako morajo v bolnišnicah ves čas biti na voljo zdravniki in medicinske sestre. Ker nas ni zadosti moramo tisti, ki smo delati več kot to predpisuje zakon. Po zakonu o zdravniški službi se moramo s tem strinjati (pisno). Ljudje, ki se odločimo za zdravniški poklic zavestno sprejmemo s tem tudi to, da moramo dežurati. Na to nas obvezuje etika. So tudi zdravniki, ki ne dežurajo zaradi starosti ali zdravstvenih razlogov. Večina nas pa le dežura. Poleg dežurstev obstajajo še druge dejavnosti, ki jih moramo izvajati izven delovnega časa, ki pa niso dovolj pogoste, da bi zaradi njih organizirali dežurno službo. Takšna je transplantacijska dejavnost, helikopterski transport določene dejavnosti na radiologiji. Kolegi so v pripravljenosti na domu in pridejo v ustanovo, če je to potrebno. Ker se dejavnosti nenehoma širijo je teh različnih obveznosti že toliko, da se včasih pomotoma prekrivajo ali se pa prekrivajo ker enostavno ni drugače možno zagotoviti pripravljenosti. Zato se zgodi, da je nekdo razpisan v dve pripravljenosti istočasno. Če na to gledamo človeško, bomo takoj ugotovili, da je verjetnost, da bi imeli dve različni dejavnosti istočasno zelo majhna. In, da bi v primeru, da se to zgodi zagotovo našli ustrezno rešitev.

Vendar so sedaj razni ljudje, med njimi tudi nekakšen inšpektor za delo pričeli vtikati nos v organizacijo našega dela, ne da bi zares razumeli za kakšno delo pravzaprav gre. Ob tem sem seveda popolnoma prepričan, da jih ne skrbi ali so Slovenski zdravniki izkoriščani. Skrbi jih mogoče edino to, da Slovenski zdravniki ne bi preveč zaslužili. Višek licemerja ob temu pa je, da mislijo, da svojim početjem razbijajo nek zdravniški lobi. Tudi minister se je v značilnem partijskem slogu spravil na zbornico. Zbornico, ki je v socializmu bila strogo prepovedana, zato da so zdravstveno politiko krojili partijski kadri. Nobenega zdravniškega lobija ni. Zdravnike povezuje stroka in ker želijo najboljše za bolnike potem seveda podobno razmišljajo tako kot narekujejo sodobna strokovna spoznanja.

Pravljica o zdravniški utrujenosti in potrebi, da se bolnike zaščiti pred utrujenimi zdravniki je seveda samo pravljica.  Če je nekdo dežuren še ne pomeni, da je vseh 16 h v operacijski dvorani vsaj ne vedno. Pa tudi če je kirurgija ni tekoči trak.  Da bi imeli serijo življenjsko ogroženih  bolnikov, pri katerih operacije ne bi mogli prestaviti za pol ure je seveda izjemno redko. Z leti, ko se malo postaraš s tudi utrudiš hitreje. Vsak od nas se temu prilagaja na svoj način.  In bolnik ali poškodovanec zaradi utrujenosti nikoli ni ogrožen ali oškodovan. Temu botrujejo druge stvari na katere pa zdravniki nimamo veliko vpliva, ker so vezane na denar. In politika denarja zdravnikom v načelu ne zaupa.

Tej razlagi sledi vprašanje: »kako, da potem plačajo vse ure če vas čas ne delate?«. To je stvar definicije efektivnega dela in dogovora z delodajalcem o plačilu. Zakon pravi: »Efektivni delovni čas je vsak čas, v katerem delavec dela, kar pomeni, da je na razpolago delodajalcu in izpolnjuje svoje delovne obveznosti iz pogodbe o zaposlitvi.« Zagotavljanje 24 urnega zdravstvenega varstva pomeni, da je zdravnik in ostalo osebje na voljo, kadar se prikaže poškodovanec ali bolnik, ki oskrbo potrebuje. To ne pomeni, da je potrebno ves čas praktično izvajati neke posege. Za zdravstveno blagajno je najceneje, če smo brez dela.

Še par besed o tujih kolegih. Tuji zdravniki, ki se odločijo za delo v Sloveniji morajo skozi neki proces preverjanja znanja. Zdravniki pri tem sodelujemo edino pri določanju vsebine tega preverjanja. Vsebina, ki jo mora nekdo poznati, da lahko dela v Sloveniji predstavlja minimum, ki zagotavlja varnost bolnika. Vsi zdravniki, ki dokončajo šolanje v Sloveniji morajo skozi enak proces. Torej za tujce nimamo nekih posebno težkih ali zapletenih preizkušenj.  Vse ostalo, sam potek preizkušnje, delovne vize, državljanstva, plače in podobno o čemer je tekla beseda v sinočnjem Tedniku pa ureja država oz birokrati (pejorativno mišljeno) na Ministrstvu in v drugih državnih organih.  Kako vodstva bolnišnic obravnavajo posamezne zdravnike in jim ne dodelijo delovnega mesta, ki ustreza njihovi izobrazbi in izkušnjam je zopet neodvisno od zdravnikov. Saj v Sloveniji bolnišnice v glavnem (ne glede na prisotnost strokovnih direktorjev) vodijo laiki – pravniki in ekonomisti. Zato me res čudi, sklepanje novinarjev Tednika in drugih (sloviti MM, ki pravi, da je ekonomist),  da je za vse skupaj kriv zdravniški lobi, ker se boji tuje konkurence. Do takega sklepa lahko prideš edino, če so ti ga naročili in plačali.  O novinarskih plačah ne govorimo in njihovi strokovnosti seveda ne smemo govoriti.

Že dolgo se pripravljam, da bi pisal o tej temi. V preteklih mesecih so se v različnih medijih pojavljala različna pisanja, ki so omenjala anesteziologe. Iz teh, še bolj pa iz komentarjev na ta pisanja sem spoznal, da laična javnost dela anesteziologa ne pozna. Prav za prev me to ne bi smelo niti presenetiti ker tudi mladi kolegi in študentje zelo slabo poznajo delo anesteziologa. Verjetno je za to več razlogov, med njimi tudi ta, da je anesteziologija mlada stroka, ki se še vedno razvija in v različnih okoljih dobiva različne podobe. Svoje mesto v okviru medicinske fakultete si je moral priboriti v zadnjih desetletjih. Bolniki imajo z anesteziologom manj stika, kot z drugimi zdravniki, saj anesteziologi pridemo v stik z bolnikom ko ta potrebuje anestezijo ali podporo življenjskim funkcijam in takrat si zdravnika redko zapomnijo. Ko se govori o novih in za novinarje razburljivih dosežkih v kirurgiji nastopajo vedno kirurgi, ki pogosto pozabijo, da je bolnik njihove nove postopke preživel zaradi anesteziologa.

Od 16 Oktobra 1846, ko so prvič javno predstavili anestezijo z etrom do danes ko etra že dolgo ne uporabljamo več je minilo veliko časa. Anestezija se je razvila iz neke postranske dejavnosti, ki so jo pogosto opravljale medicinske sestre v elitno medicinsko disciplino. Razvijale so se vedno nove anestetične učinkovine, nove anestezijske tehnike, novi anestezijski aparati in monitorji. Danes specializacija anesteziologije traja 6 let in verjetno ena od zahtevnejših.

Ko poskušam prepričati mlade kolege za specializacijo anesteziologije jim po navadi povem, da je anesteziolog edini specialist, ki se bolnika ali poškodovanca ne boji. Ne glede za kašen problem gre anesteziolog zna ukrepati. Za tisto kar anesteziolog ne zna  takojšnje ukrepanje ni potrebno ker je vedno dovolj časa de se konzultirajo drugi kolegi ali literatura. Anesteziologi znamo ukrepati v nujnih stanjih in nas zato ni strah, če bolnik preneha dihati ali kaj podobnega. Zakaj sem o tem tako prepričan? Odgovor je preprost. Repetitio mater studiorum est. Vaja dela mojstra. Anestezija je v svojem bistvu kontrolirana zastrupitev. Pri anesteziji največkrat uporabimo nek intravenski anestetik in opioidni analgetik ter mišični relaksans. Če anesteziolog ne bi ukrepal z intubacijo, mehansko ventilacijo in nadomeščanjem tekočin bi bolnik, ki je te učinkovine dobil enostavno umrl. Anesteziologi prav vsak dan ali pa vsaj večino delovnih dni počnejo prav to: pomagajo bolnikom preživeti. Znanja in spretnosti, ki jih anesteziolog na ta način pridobi so potrebna pri oskrbi vseh nujnih stanj. Intubacija je na primer postopek pri katerem vstavimo plastično cevko (endotrahealni tubus) v sapnik in na ta način, ko napihnemo mešiček, ki se nahaja okoli spodnjega dela cevke, sapnik osamimo in preprečimo, da v sapnik zaidejo tekočina ali drugi tujki. Cevko vstavimo s pomočjo inštrumenta s posebno ukrivljeno žlico, ki ga imenujemo laringoskop. Z laringoskopom dvignemo koren jezika in poklopec sapnika in si prikažemo vhod v grlo.  Intubacija ni pretirano zapleten postopek, kljub temu pa potrebuje veliko vaje. Za 90% uspešnost, po nekaterih študijah je potrebno vsaj 50 x poskusiti. Tudi vzdrževanje spretnosti potrebuje neprestano vajo. Anesteziolog, ki anestezira v povprečju 4 bolnika na dan, izvede ta postopek 1000 x na leto. Nobeden drug specialist ne počne tega tako pogosto. Otorinolaringologi sicer grlo pregledujejo enako ali celo bolj pogosto, močno dvomim, da bi pa tako pogosto intubirali. To sicer ne pomeni, da nihče drug ne zna intubirati. Veliko kolegov intubira manj ali več uspešno, vendar eksperti za ta postopek so pa seveda anesteziologi. Enako velja tudi za druge postopke, ki so potrebni v urgentni in intenzivni medicini.

Anesteziologi se zato ukvarjajo poleg anestezije same tudi z urgentno medicino, intenzivno medicino, respiratorno terapijo in terapijo bolečine. Starost bolnikov se giblje od nedonošenčkov do pozne starosti. Zato poleg posameznih kirurških strok mora anesteziolog poznati tudi interno medicino, pediatrijo in še marsikatero mejno področje. Prepričan sem, da je anesteziologija ena od najrazburljivejših strok in če bi moral še enkrat izbirati bi izbral enako.

Zakaj je torej premalo anesteziologov? Veliko razlogov je. Delo je naporno, pogosto se je potrebno odločati pod pritiskom, vedno imaš opravka z najtežjimi bolniki h katerim te pokličejo ko se stanje tako poslabša, da jim drugi kolegi niso kos. Nagrada je pa enka kot če se ukvarjaš s kakšno manj stresno stroko, da jih ne imenujem, ker bi lahko koga tudi užalil. Kirurškega  glamurja v anesteziologiji ni. Anesteziologija je nekako stroka v senci. Razen sindikalistov kot sta Kuštrin in Visočnik se redko kateri anesteziolog pojavi v javnosti. Bolniki nas ne poznajo in ne vedo kaj mi prav za prev počnemo. Največkrat jih zanima kdo jih bo operiral. To kdo jih bo anesteziral je pa za bolnika veliko manj pomembno. Na začetku zgodovine anestezije so anestezijo zagotavljale sestre in mlajši kolegi pod nadzorom velikega kirurga. Anesteziologija je po drugi svetovni vojni kot znanost eksplodirala. Danes ni možno, da bi nekdo iz druge specialnosti dovolj poznal anesteziologijo, da bi lahko zagotavljal varno anestezijo. Za bolnike moramo danes skrbeti timsko saj je to edini način, da bolniku ali poškodovancu zagotovimo oskrbo na zadovoljivi ekspertni ravni. Kljub temu smo anesteziologi porabil zadnjih 20 ali 30 let, da smo spremenili predstavo o podrejeni vlogi anesteziologa, predvsem v svojih glavah.

V strokovni medicinski srenji se je podoba anesteziologa spremenila od nekoga, ki zdolgočaseno izvršuje navodila kirurga, v nekoga, ki rešuje probleme in zagotavlja podporo življenjskim funkcijam (life support physicians). Mogoče bo ta podoba pricurljala tudi v javnost in bo koga v bodočnosti pritegnila k temu zanimivem in razburljivem poklicu.  Bodočnost bolnišničnega zdravstva je v intenzivni terapiji in dnevnem hospitalu. V bolnišnici se bodo hospitalizirali najtežji bolniki, za katere bodo skrbeli timi strokovnjakov in med temi bodo v večini anesteziologi. Ali bodo to kdaj razumeli v politiki in v vodstvih bolnišnic je seveda veliko vprašanje o katerem pa kdaj drugič.

Včeraj je mlada ženska umrla, druga je bila hudo poškodovana, ker voznik kamiona ni razumel osnovnih fizikalnih zakonitosti. Sedenje v velikem kamionu res da občutek nepremagljivosti in malo snega ne more ovirati velikega hrusta z močnimi motorji. Vendar ima ta hrust ogromno maso in  ga je zelo težko ustaviti, še posebej na zasneženi in poledeneli cesti, še posebej, če je varnostna razdalja nekaj na kar se požvižgamo.

Počasnežu pred nami se je treba približati tik za zadnji odbijač in mu pomagati, da pospeši, če ne zaradi drugega, da se bo ustrašil ali ga bo pa sram ker je tako počasen…To je verjetno rojilo v glavi voznika ali voznice avtomobila LJ- YO-117, ki je zjutraj vozil/a za mojim avtomobilom. Ker je bila cesta mokra in spolzka sem vozil po desnem voznem pasu za tovornjakom in vzdrževal varnostno razdaljo nekih 50 m. Voznik ali voznica za menoj je verjetno ocenil/a, da vozim prepočasi, ker se nisem želel približati tovornjaku, čeprav sem vozil z enako hitrostjo kot tovornjak. Da bi me prepričal, da oviram promet in da sem mu moram umakniti, se mi je približal toliko, da nisem več videl njegovih žarometov v vzvratnem ogledalu. To pomeni, da je vozil/a 1 – 1,5 m za mojim vozilom s hitrostjo okli 60 km /h. Pred časom, natančneje pred enim letom in pol, sem preživel prometno nesrečo, v kateri je od zadaj v moje vozilo trčil kombi. Sam sem namreč uspel ustaviti, ker je pred menoj stala kolona. Vozniku kombija pa to ni uspelo. Odrinil me je 30 m v zaščitno ograjo. Če odmislim »whip lash« zaradi katerega me še danes ob spremembah vremena boli vrat, sem imel kar srečo. Zato sem nadebudneža/ko, ki je danes zjutraj vozil/a tik ob mojem prtljažniku, želel opozoriti, da je preblizu in sem prižgal zadnjo meglenko. To ga/jo je očitno zelo razburilo, ker je prižgal/a dolge luči in me potem po levem pasu demonstrativno prehitel/a. Prav daleč seveda ni prišel/la, ker se je tudi na levem pasu kolona premikala počasi.

Včasih bi najraje ustavil, odprl prtljažnik  in voznika za seboj vprašal, če se želi  peljati v mojem prtljažniku. Razmišljam, da bi si nabavil nekakšen »displej«, s katerim bi lahko opozoril  voznika za menoj, da je preblizu.  Edini razlog za to, da se nekomu prilepiš, da ne rečem za kaj, je, če z neko staro kripo želiš prehitevati in se bojiš, da ne boš mogel dovolj hitro prehiteti vozilo pred seboj, ker seveda z svojo kripo ne moreš dovolj pospešiti. Vendar tudi ta razlog ne zdrži kritike. S kripo namreč sploh ne bi smeli prehitevati !! Na avtocesti prehitevanje lahko začneš z varne razdalje in nobenega razloga ni, da bi se vozilu pred seboj približal več kot to dovoljuje varnostna razdalja. Ljudje si mogoče mislijo: »saj imam zimske gume in dobre zavor, jaz lahko z lahkoto ustavim svoje vozilo«. To je mogoče res, vendar če smo prisiljeni naglo zavreti se nam lahko zgodi (tako kot se je meni), da voznik za nami ne uspe ustaviti svojega vozila. In tudi, če jo odnesemo brez poškodb imamo kup sitnosti, smo brez avta, ob denar in tako dalje. Če vzdržujemo varnostno razdaljo in zaviramo počasi, bodo tudi vozniki za nami imeli dovolj časa, da zavrejo in se ustavijo.  Nikoli ne bom razumel zakaj vozniki (in voznice) mislijo, da vzdrževanje varnostne razdalje pomeni počasno vožnjo.  Včasih se mi zdi, da je varnostna razdalja za večino, kot rdeča rutka za bike, takoj prehitevajo in se poskušajo nalepiti naslednjem vozilu. Zakaj si ljudje tako želijo voziti se v prtljažniku mojega avtomobila?!!!

Kako vesel sem, da me ima Mićo Mrkaić rad, vsaj nekdo v slovenski javnosti.

Ta cinična trditev je edina ki sem jo uspel razbrati, ko sem se prvič prebijal skozi logorejo ekonomističnega žargona. Mnenja sem, da nihče od Slovencev ne razmišlja o etatizmu ali neoliberalizmu ali o čemu podobnem. Razen nadpovprečnih posameznikov verjetno tudi ekonomisti o tem ne razmišljajo. Politiki tako ali tako obljubljajo eno, delajo pa drugo. Tako pri nas kot v Ameriki. Skoraj moram reči amen. Med številnimi nakladači se je zelo težko odločiti kateri je neoliberalen kateri pa gradualističen ali etatističen ali…

Oni imajo visoke plače, vi pa dolge čakalne dobe pravi g.Mrkaič. Predlagal je uvedbo trga in bi povečal ponudbo zdravnikov z uvozom tujih strokovnjakov. Ob tem je pozabil, da tuji strokovnjaki (Poljaki, Čehi, Slovaki, Mađari in drugi) v Slovenijo ne želijo, ker drugod dobijo bistveno boljšo plačo. Celo kolegi iz držav, ki niso članice EU raje izbirajo bolje plačana delovna mesta v zahodni Evropi. Kolegi iz Nemčijo v Slovenijo zaidejo edino, če se zaljubijo v zalo Slovenko, pa še ti slej ko prej svojo Slovenko raje odpeljejo domov.

No in potem smo pri produktivnosti, ki jo g. Mrkaič ne opredeli. Kaj prav za prav, vrli ekonomisti, to je ? Število posegov v časovni enoti? Kirurg, ki naredi 15 incizij perianelnih abscesov na dan je bolj produktiven od tistega ki za odstranitev obsežnega glioblastoma (možganski tumor za ekonomiste) porabi cel dan. Doseganje norme ? Torej tisti, ki reže perianalne abscese ima normo 15 na dan in jo mora doseči, tisti, ki reže tumorje mora odstarniti vsaj en glioblastom na dan, da  doseže normo. Če ni 15 perianalnih abscesov na dan se kirurg prerazporedi, in za preostali čas pomiva hodnik. Kaj pa zdravnik v intenzivni terapiji, kako njemu izmerimo produktivnost? Število pogledov na monitor na uro, število nastavitev mehanskega ventilatorja, število korekcij elektrolitov…? Kaj pa urgenca?  Kakšna je torej produktivnost zdravnika, če se nihče od Slovencev ne nadela tako hudo, da razbije sebe in še koga na Ljubljanski obvoznici? Na prvi pogled za takega zdravnika mečemo denar stran, v resnici je pa najbolj poceni, če nič ne dela.

Glede na vse povedano ne vidim povezave med »produktivnostjo« zdravnikov in dolgimi čakalnimi dobami, seveda jaz nisem Mićo Mrkaić. Čakalne dobe se v glavnem nanašajo na preiskave in na operativne posege. Skrajšanje teh dob bi dosegli z 24 urnim obratovanjem. In to je tisto kar g. Mrkaić najbrž razume pod produktivnostjo. Vendar to ni izvedljivo, ker je v enotah intenzivne terapije premalo prostora, premalo je opreme in ne na zadnje tudi osebja, da bi lahko organizirali tri izmenski turnus.

To kar g.Mrkaič trdi v nadaljevanju je laž. Nihče od zdravnikov ničesar ne skriva niti prikriva. Zelo veseli bi bili, če bi v vodstvu KC končno ugotovili, da je informacijski sistem potreben. Tisto, kar ponuja »Infonet« iz Kranja je zelo daleč od tega kar bi si zdravniki želeli. Vendar imamo zdravniki na to zelo malo vpliva o tem odločajo ekonomisti (v vodstvu KC). Ne vem sicer katere ekonomske izpovedi so, vem samo to, da o potrebah medicine ne vedo ničesar.  V situaciji, za katero smo zdravniki najmanj odgovorni (vodstvo izbira politika) se podatki zbirajo ročno v amatersko ali pol profesionalno pripravljenih podatkovnih bazah in nekega pregleda nad celoto seveda ni. In to ne boste verjeli najbolj moti nas zdravnike, ekonomiste sploh ne. Zato je trditev g.Mrkaiča laž, še posebej ker je trditev posplošil na vse.

Mayo klinika je vrhunska ustanova na kateri so se šolali tudi nekateri Slovenski zdravniki. Klinični center se ne more primerjati s to ustanovo, vendar se še marsikatera druga bolnišnica v Evropi ne more. Denar, s katerim opremljajo Mayo kliniko in denar s katerim  opremljajo Klinični center se zagotovo močno razlikujeta. Pa še ena za mene zelo pomembna razlika je: Mayo kliniko si lahko privoščijo samo posamezni Američani, v Klinični center pa lahko pride vsak Slovenec, mogoče mora nekoliko počakati vendar na vrsto le pride, ne glede na to koliko zasluži. Slovenski zdravniki smo primerljivi z ostalo Evropo. Število objavljenih prispevkov v tujih revijah je kar precejšnje za nekaj tisoč zdravnikov, ki dela s populacijo 2 000 000. To je ena četrt v New Yorku. Zanima me koliko znanstvenih prispevkov imajo tam. Znanstveni prispevki posameznih kolegov so bili zelo odmevni. Kar nekaj posegov so se k nam hodili učiti tudi Američani. Tudi Slovenski zdravniki potujemo po svetu in svoje znanje delimo z drugimi. Tega seveda ekonomist ne more vedeti, pa čeprav je neoliberalne izpovedi. Za kaj nas g.Mrkaič tako podcenjuje mi ni povsem jasno.   

G. Mrkaič ima verjetno zavarovanje, ki bi mu omogočilo operacijo na Mayo kliniki. Dvomim, da bi se sam šel operirati v Varno recimo. Spominjam se kosem v Podgorici, pred nekaj leti, obiskal svojega očeta, ki je bil hospitaliziran na oddelku za intenzivno nego tamkajšnje bolnišnice. Oddelek je imel dve postelji v sobi mogoče 4 x 5 metra z umazanimi okni. Na okenski polici je sameval EKG monitor z okroglim osciloskopom narejen v zgodnjih 60.-tih v EI Niš. Pa še ta je bil pokvarjen. Situacija se tudi tam popravlja, vendar ne tako hitro, da bi si želel biti tam ali kje podobno operiran. Osebno bi dobro razmislil tudi o kakšni italijanski ali celo ameriški bolnišnici.  

Zdravniki nimamo prav nič proti tržišču, ker bi le to ceno našega dela dvignilo. Konkurenca bolnišnic v drugih državah bi bila dobrodošla, saj bi vodstva prisilila, da dvignejo kakovost, da zagotovijo dovolj osebja in opreme ter ustrezne kapacitete, da g. Mrkaiču, če bi ga, bog ne daj, zadela možganska kap ne bi bilo potrebno ležati na hodniku Nevrološke klinike, vsaj dokler ga ne bi premestili na Mayo kliniko. Bojim se pa, da to našega zdravstva ne bi pocenilo. G. Mrkaič pozablja resnico, ki velja tudi v neoliberalni Ameriki: dobra medicina je draga medicina.

Tudi jaz imam tebe rad g. Mrkaić

Že spet!

V maniri pravega bulvarskega časopisa se je novinarka »Financ« razpisala o zdravniških plačah. To je vedno vroča tema (ne vem sicer zakaj) in recept za uspešno senzacijo, ki garantirano prinese nekaj dvomljive slave popadljivem novinarju. Pisanje je nespoštljivo in žaljivo ter značilno površno.

Začudenje ob zneskih naj bi pri nepoučenem bralcu še posebej pri tistem, ki ne zasluži prav veliko, izzvalo gnev in jezo na zdravnike, ki si v teh kriznih časih upajo zahtevati tako visoke zneske. To je skoraj kot specialna vojna o kateri so me učili na VMA v Beogradu pred mnogimi leti.

Ob 5000 € osnovne plače je bruto urna postavka okoli 28 €. In če upoštevamo, da skoraj polovico damo za davke in prispevke, ki so sorazmerni dohodku, ostane nekih 15 € na uro. Ali je to veliko ali malo je seveda stvar debate. Če bi ceno določal trg in ne finančniki v Kliničnem centru, bi te postavke bile bistveno višje. Saj veste ponudba in povpraševanje. Ponudba je namreč zelo omejena, povpraševanje pa veliko. Ker je zdravnikov malo je seveda potreb po dodatnem delu veliko. Za opravljanje dežurne službe se plačuje nadurno delo. Vrednost nadure je 1,5 navadne ure torej ni nek velik znesek. Plačilo za dodatne dejavnosti se dodatno dogovori in redko presega neke astronomske zneske. Torej, da bi prišli do zneskov navedenih v časopisu je potrebno veliko, veliko ur dela. Zato primerjava s  plačo menagerjev ali politikov ne zdrži kritike. Ti dobijo plačo za osem ure dela.

Nisem vedel, da je rang lista plač v KC javno dostopen podatek. To je vprašanje za informacijsko pooblaščenko. Ne vem zakaj bi bil podatek o plači zdravnika informacija javnega značaja. Tudi če nas imajo za javne uslužbence- beri sužnje je to nedopusten vdor v zasebnost.

Kolegi, ki jih je novinarka vključila na listo imajo vsi določene znanstvene in strokovne nazive. Sprašujem se s kakšno pravico jih je novinarka izpustila. Te nazive so si kolegi pridobili pošteno in s trdim delom in jih nihče nima pravico odvzeti. Seveda je to storjeno za namenom omalovaževanja njihovega dela in dosežkov. Ta izraz nespoštovanja je sicer žaljiv vendar mu to ni namen. Če omenjen zneske izplačajo kar nekem anesteziologu ali nekem radiologu se je temu veliko lažje čuditi in se ob tem zgražati kot pa če se znesek izplača profesorju in doktorju znanosti, ki je eden od dveh v Sloveniji, ki zna v anevrizmo možganske žile vstaviti coil (posebno vzmet) in jo na ta način brez kirurškega posega zapreti.

Vedno me zmoti, da ne rečem zjezi, ko se novinarji tako slabo informirajo o stvareh o katerih pišejo. Že samo ta površnost jim jemlje vso kredibilnost. Za primer naj omenim le to, da kolega anesteziolog ni nikoli izvajal kateterizacije otrok s prirojenimi srčnimi napakami. Anesteziologi tega ne počnemo. Je pa zagotavljal anestezijo za te otroke, kar je pa mogoče še bolj zahtevno in odgovorno kot kateterizacija sama. Novinarki se ni zdelo vredno pozanimati se za te detajle.

Nihče se ne zgraža, če neka prsata pevka, ki poje osladne pesmice zasluži našo bruto plačo v eni noči. Zgražali naj bi se nad dohodki, ki so jih vrhunski strokovnjaki pošteno zaslužili s trdim delom.

Lep pozdrav

Zakaj za vraga mora vsak novi zdravstveni minister zboleti z idejami. Mislim, da bi jih morali cepiti. Najbolj ne varni so seveda tisti, ki z medicino nimajo nobene povezave. Politiki mislijo, da vedo vse in da se v vse lahko umešajo. Ideja o specializacijah bolnišnic je blago rečeno zelo slabo definirana. Ozko specializirane bolnice imajo neke inherentne slabosti. V bolnici, kjer izvajajo eno samo vrsto kirurgije in majo opravka z relativno izbrano in zdravo populacijo (ker bolj bolne bolnike pošiljajo v velike centre) v primeru zapletov ne morejo zagotoviti ustreznih ukrepov in zdravljenja. Nimajo na voljo ne diagnostike ne intenzivne terapije. Moram priznati, da se ne bi rad zdravil v ustanovi, ki niti najbolj osnovnih pogojev za intenzivno zdravljenje nima. Ne predstavljam si regionalne bolnice, ki bi se lahko uspešno »specializirala«.  Mislim, da je sedanja organizacija regionalnih bolnišnic omogoča relativno dobro dostopnost do najbolj potrebnih dejavnosti. Dva terciarna centra pa pokrijeta ostale potrebe. Narediti v Prekmurju ortopedsko bolnico, urološke bolnike pa pošiljati na Jesenice je seveda popolna neumnost.

Pa še o praznih operacijskih dve besedi.. Zasedenost operacijskih je odvisna predvsem od razpoložljivosti osebja. To ni stvar organizacije ali menagerskih ukrepov. Zdravnikov in sester enostavno ni dovolj, da bi v bolnišnici organizirali tri izmenski turnus Edino tako so namreč operacijske dvorane lahko zasede 24 ur na dan, / dni na teden. Poleg tega so za določene vrste kirurgije (srčna kirurgija, nevrokirugija) potrebne ustrezne kapacitete v enotah intenzivne terapije, ki jih enostavno ni. Gospod Fakin denar zavarovancev uporablja v druge namene namesto, da bi nabavil potrebne monitorje in druge aparature, ki so potrebne za širitev kapacitet v intenzivni terapiji.

Politiki seveda teh stvari ne morejo poznati zato bog nas obvaruj pred idejami…

Verjamem v pravico odločanja o sebi. O svojem življenju in zdravju odločam sam. Torej tudi o samomoru lahko odločam sam. Kljub temu pa evtanazijo odklanjam. Avtonomija bolnika nikomur ne daje pravico, da zahteva od drugega, da mu pomaga pri samomoru in mu odvzame življenje. Ali bom bolniku pomagal s tem, da mu skrajšam muke. Po mojem mnenju je želja po smrti in odločitev za samomor vedno posledica hude stiske, telesna ali duševne. Danes lahko veliko problemov, ki jih imajo bolniki rešimo. Z nekaj več napora družbe in zdravstva lahko tudi bolnikom, ki jih bolezen hudo omeji zagotovimo človeka vredno življenje. Bolnik ima pravico vso to pomoč in posege odkloniti in če se tako odloči, ne smemo izvesti nobenega posega, ki ga ni dovolil, tudi oživljanja ne. Prepričati se moramo, da je to res njegova volja in da se je odločil na temelju pravilnih informacij, ki jih je dovolj dobro razumel. Vprašanje je ali bolnik, ki ima neke psihične motnje (depresijo) lahko sprejme informirano odločitev. To, da želi bolnik z našo pomočjo narediti samomor je po mojem znak depresije, ki jo je potrebno zdraviti. Samomor je po mojem mnenju zaplet zdravljenje depresije. Evtanazija zato po mojem mnenju ni in ne more koristiti bolniku. Njegove stiske sicer dokončno razreši, in tisti, ki umre je res odrešen, vendar mogoče tudi prikrajšan za nekaj lepih trenutkov za katere ni vedel, da se mu obetajo, če mu vsaj nekatere probleme (bolečino, slabost, potrtost…) odpravimo. Zato ne verjamem v evtanazijo.

Ali je odklonitev oživljanje tudi poskus samomora in posledica depresije. V določenih situacijah se tega ne da izključiti, in zato mora vse okoliščine pretehtati zdravnik, ki bolnika pozna in zdravi. Zato se je z bolnikom potrebno pogovarjati, tudi o teh problemih, še preden situacija, ki zahteva oživljanje nastane. To ni enostavno in se redko zgodi. Kadar je nekdo neozdravljivo bolan in bo po oživljanju, kadar je uspešno, sledilo novo oživljanje, poteka bolezni pa ne bomo mogli spremeniti, je tako oživljanje nesmiselno. Take odločitve nikoli niso enostavne, predvsem ker so dokončne. Nekateri se v polnem zdravju odločijo: »če doživim srčni zastoj me ne smete oživljati«, potem pa doživijo srčni zastoj zaradi motnje ritma, ki jo zlahka odpravimo (recimo, da prebolevajo virusni miokarditis) in umrejo zaradi slabo premišljene in definirane odločitve. K sreči bo večina zdravnikov v takšni situaciji, kljub želji bolnika in možnosti, da jih bo tožil, oživljala. Enako bolniku z rakom na pljučih ne moremo odreči oživljanja, čeprav ima prognozo samo nekaj mesecev, če gre za podoben primer. Bolnik lahko po uspešnem oživljanju preživi vsaj še nekaj kvalitetnih mesecev v krogu svoje družine in tega mu nima nihče pravice odreči.

Življenje je dragoceno in ga ne smemo kar tako zavreči. Zato reklamiranje samomorilskega turizma v Švici ni v korist bolnikov. Bolje bi bilo premisliti, kaj vse sodobna medicina in tehnologija lahko naredijo za bolnike pri razreševanju njihovih težav in stisk.   

Včeraj sem naletel na blog (http://pavel.blog.siol.net/2008/11/09/obiskovanje-bolnikov/#comment-996)  pod naslovom »PAVEL: moj referenčni okvir, moje refleksije, moje življenje«.  Kdo je Pavel ne vem ker svojo identiteto skriva. Ljudje pač drugače gledamo na vprašanje javnega nastopanja in javnih izjav. Pavel je pisal o bolezni svojega očeta in otroka in spotoma komentiral naše zdravstvo. Nič ne običajnega, zadnje čase to vsi počnejo. Zbodla so me njegova kategorična stališča o »socialističnem« zdravstvu iz njegovih prejšnjih objav, ko je oče še čakal na operacijo, zato sem pripisal komentar  na katerega je Pavel odgovoril. Njegov odgovor me je spodbudil k daljši razpravi, za katero sem se odločil, da je bom objavil na svojem blogu.

Moj komentar

»Upam, da se bo vaše srečanje z slovenskim zdravstvom dobro končalo. Vašemu očetu in otroku želim hitro okrevanje. Čakalne vrste niso posledica samo slabe organizacije, zdi se mi, da je bolj pomemben dejavnik število osebja in kapacitete intenzivnih oddelkov. O tem pa redko odločajo zdravniki. Odločitve so v rokah ekonomistov, ki pa o medicini na žalost ne vedo kaj dosti. To seveda ni nasledek socialističnega sistema, vendar tipične stroškovne kapitalistične naravnanosti. Upam, da se ta ekonomistični rak nebo zajedal še v strokovne in medicinske odločitve, kajti takrat bomo socialistično zdravstvo res pogrešali.«

Pavlov odgovor:

»Hvala, Dušan. Zaenkrat se je z obema dobro končalo, če lahko rečemo za rakavega in z metastazami prepredenega človeka tako. Oče čaka na kemoterapijo.

Glede na dodatne komentarje pa sem zaenkrat bližje temu, da je naše zdravstvo posledično slabo zaradi socializma oz. kvazikapitalizma. V socializmu odgovornosti ni bilo, ni bilo dialoga, ni bilo svobode, ni smelo biti lastnine. V kapitalizmu pa je osebna odgovornost in tudi odgovornost skupine, bolnice, zdravstva. Problem je slaba organiziranost, predvsem pa neodgovornost večine osebja. Zelo malo dobrih zdravnikov sem spoznal. Zadnjič sem prebral izjavo, da v Sloveniji ni strokovnih in etičnih zdravnikov. Ali eno ali drugo. Pa ne gre samo za zdravnike. Večino poklicov je tako sfevdaliziranih, to so kaste, nedotakljive kaste. Velik problem je tudi monopolna zdravstvena zavarovalnica ( v Sloveniji bi rabili najmanj 4, + vsak pacient bi moral imeti najmanj 2 neodvisni mnenji dveh zdravnikov + beležila bi se javna statistika dobrih in slabih zdravljenj, diagnoz), kjer v glavnem kvazi ekonomisti in organizatorji dela, predvsem pa kumrovčani “prerazporejajo denar”. Seveda se strinjam s teboj, da se večinoma krivično odločajo. Večino denarja pa gre tako ali tako v mafijske skupinice, ki so kot metastaze prerazsejane po našem zdravstvu.«

Na to sem moral odgovoriti nekoliko bolj podrobno. Zdi se mi, da se takšnim debatam izogibamo in da tudi zaradi tega ljudje dogajanja razlagajo po svoje.

Moj odgovor:

»Ne bi želel biti polemičen, vendar Vaš izkrivljeni pogled je posledica predvsem spolitiziranega medijskega besedičenja in ne nekih trdnih dokazov v obliki številk ali osebnih izkušenj. Sam sem imel priliko delati v obeh sistemih in razlike ni praktično nobene.  Tako v socializmu kot sedaj smo morali nekim laikom razlagati zakaj potrebujemo to in ono, če želimo, da bolniki preživijo. Zdravstvo in medicina delujeta zaradi zdravnikov in drugega osebja. Sistem odgovornosti mora biti v zdravstvu naravnan na bolnika in ne na lastnino in lastniško strukturo. Enaki etični principi so veljali v socializmu kot sedaj. Ljubljanski UKC je  v rajnki Jugoslaviji bil najbolj razvita zdravstvena ustanova, ne zaradi ZKS, ampak zaradi zdravnikov, ki so v njemu delali. Brez teh marsičesa v KC ne bi imeli.

Ne vem kako definirate dobrega zdravnika. Po preživetju? Porodničarji so najboljši, patologi pa najslabši. Podatkov o preživetju tako ali tako nimate. Strinjam se, da primeren način komunikacije in ljubeznivost sodi v definicijo dobrega zdravnika, saj brez tega ni možno vzpostaviti primeren odnos z bolnikom, vendar vam težko verjamem, da ste vedno naleteli na kolege, ki so jih prav kar zbudili. Izjave, ki jih preberete niso vedno odsev resnice, največkrat so mnenje posameznika in jih ne moremo jemati kot znanstveno resnico. Pomanjkanje strokovnosti slovenskem zdravstvu  je zelo težko očitati. Postopki diagnostike in zdravljenja so primerljivi z razvitim svetom. Mnoge metode smo pričeli izvajati ali prvi ali med prvimi. Posamezni kolegi so v mednarodnih strokovnih krogih zelo cenjeni. Če želite podrobnosti vam lahko tudi z njimi postrežem.

Trdite , da ni etičnih zdravnikov. Ne poznam zdravnika, ki o etičnih problemih ne bi premišljeval. Vsi poskušamo po svojih močeh živeti v skladu z etičnimi pravili, čeprav se zdi, da nam javnost to ne verjame. Eden od problemov je verjetno tudi ta , da si laiki medicinsko etiko predstavljajo po svoje. Dejstvo je, da sodobna medicina rojeva vedno nova etična vprašanja, ki so vezana na oživljanje, podporo življenjskim funkcijam, oskrbo ob koncu življenja in tako dalje. Zadnjih 30 let se je razvil tudi pojem avtonomije bolnika, ki je našo nekoliko paternalistično  orientirano deontološko šolo spravil v zadrego in na koncu po številnih debatah pripeljal do manj ali bolj uspešnega kompromisa v obliki zakona o bolnikovih pravicah.

Zavarovalnice so problem, vendar ga sam vidim nekoliko drugače. Kadar kaj kupujem, želim vedeti kaj kupujem. Pri nas, seveda, ne veste kaj kupujete z zavarovanjem. Kljub temu se pa bojim sistema v katerem zavarovalnica določa kaj ste lahko operirani in zdravljenji in kaj ne. Vzajemna in Adriatic poskušata tržiti neke “nadstandardne” storitve v okviru predvsem “privatnega” zdravstva. Ta segment v Sloveniji ne razpolaga z materialnimi in kadrovskimi viri (intenzivni oddelki), ki bi omogočali zdravljenje resnih zapletov.  Torej v »privatnem« zdravstvu lahko zdravijo relativno »zdrave« bolnike, in opravljajo rutinske in nezahtevne posege. S tem ni nič narobe, dokler ga ne poskusiš prodati kot vrhunsko in superiorno storitev. Zaplet take vrhunske in superiorne storitve, ki jo po navadi tudi drago plačate tako ali tako konča v javni ustanovi. Javno zdravstvo se pa stiska v zastarelih stavbah, kjer bolnike stlačimo po 5 ali 6 v sobo, če pa prostora zmanjka pa končajo na hodniku! Nadstandard bi moral biti lastna soba in stranišče ustrezno klimatizirano. Seveda bi to pomenilo zgraditi nove stavbe, tu se pa problemi začnejo in vem kaj boste rekel, vendar me ne zanima kakšne barve so.«

V nadaljevanju se mi ponujata vsaj dve temi, etika in zavarovalnice, vendar bosta morali počakati naslednjo priložnost.