iatrogeni

V moji ustanovi se je razvnela razprava o tem kako in koliko nagraditi učitelje udeležene v medicinskem izobraževanju. Čeprav mnogi mislijo, da se izobraževanje zaključi z diplomo Medicinske fakultete ali kakšne druge zdravstvene šole se hudo motijo. Vsi, ki s,o zaposleni v zdravstvu se moramo neprestano in kontinuirano izobraževati. Brez tega ni možno izvajati sodobnega zdravljenja. Medicinska stroka bliskovito napreduje in zahteva kontinuirano izobraževanje. Tako v svetu kot pri nas se to zagotavlja z sistemom točkovanja, ki se za določene izobraževalne programe podeljuje. Na temelju točk se potem podaljšuje dovoljenje za delo oz licenca. Razlika je v vsebini in v tem za kaj vse lahko pridobimo točke.

Idealno bi bilo, da bi vsak zdravnik,  za vsebine, ki jih mora poznati, moral opraviti preizkus znanja (običajno v okviru nekega tečaja) in to bi bil obvezen pogoj za pridobit licence ali vsaj za pridobitev določenega dela točk potrebnih za obnovitev licence. Za področje oživljanja recimo v Evropi obstajajo različni tečaji, ki so standardizirani in razviti z namenom, da državljanu Evropske unije povsod v Evropi zagotovijo enak standard zdravljenja. Evropski svet za reanimacijo v sodelovanju z nacionalnimi sveti (tudi z slovenskim), s striktnim nadzorom inštruktorjev in direktorjev tečajev in z občasnim nadzorom izvedbe tečajev zagotavlja visoko stopnjo kvalitete tako v izobraževalnem kot v vsebinskem smislu. Ker se vsebina, zaradi spremembe navodil spreminja vsakih pet let, velja potrdilo pet let. Vse lepo in prav. S ponosom lahko ugotovimo, da smo tovrstne tečaje v Sloveniji ponudili med prvimi v Evropi že leta 2001. Vendar še do danes nismo uspeli doseči, da bi tečaji postali obvezen del ali specijalizacij ali zahtev za licenco ali zahtev za izvajanje določene dejavnosti v bolnišnici (recimo za delo v urgenci).

Razlogi za to so kot vedno finančne narave. Saj vendar varčujemo. Organizacija tečaja je draga. Potrebni so prostori, opreme in seveda tudi inštruktorji.  Cene so v Sloveniji nekoliko nižje kot v Evropi, pa vendarle ne tako nizke. In zato so tisti, ki odločajo ali bi želeli odločati enostavno rekli:  ”to je predrago.” Nekateri, med njimi tudi kolegi, so  v svoji varčevalni vnemi pohiteli in ponudili, nam tako dobro znano “Balkansko rešitev”, ceneno improvizacijo ali cenejši tečaj. O motivih in razlogih ne bom razmišljal. Razmišljati pa moram o posledicah. Do sedaj so tečaje Evropskega sveta za reanimacijo opravili številni zdravniki. Plačilo kotizacije so jim omogočile pretežno ustanove. Kar nekaj je bilo tudi takih, ki so si plačali tečaj sami. S čedalje manjšo podporo ustanov pa interes za tečaj počasi upada. Pojav konkurenčnih tečajev bo imel na koncu za posledico, da bo tečaj v katerega smo vložili več kot desetletje trdega dela preprosto ugasnil in izginil. In Slovenija se bo tudi na tem področju poslovila od razvite Evrope.

Zakon in kolektivna pogodba za zdravnike nalagata zdravstvenim zavodom obveznost, da poskrbijo za izobraževanje zaposlenih zdravnikov. Zdravniki (zbornica in združenja) bi morali jasno opredeliti, kakšno izobraževanje je potrebno, kaj je  strokovno (tudi s stališča andragogike) sprejemljivo. To bi politiki in menedžmentu omejilo možnosti iskanja stranpoti vsaj na formalni ravni. Kaj pa varčevanje?  Odgovor na to se skriva že v naslovu, v misli Benjamina Franklina:

“The only thing more expensive than education is ignorance.”

Vemo iz številnih študij, da učinkovito izobraževanje zdravstvenega osebja zmanjšuje zaplete in smrti. Čeprav mogoče vrli ekonomisti zaposleni v zdravstvenih ustanovah na smrt gledajo kot na varčevanje je izguba življenja na ravni nacionalne zdravstvene ekonomija tudi finančna izguba (če nič drugega en davkoplačevalec manj). Omejeno zmožnosti razmišljanja ekonomistov jim ne dovoljujejo, da dojamejo, da ni zdravnik tisti, ki s predpisovanjem dragih zdravil ustvarja stroške, temveč, da stroški nastanejo zaradi poslabšanja bolezni zapletov, ki jih je možno preprečiti. Torej stroške ne zmanjšujemo z zvečanjem pritiskov na zdravnike in z različnim grožnjami o zmanjševanju dohodka, temveč z vlaganjem v izobraževanje in opremo, ki bodo preprečili nastajanje zapletov. Zadnjič sem že vrabce slišal čivkati o tem, tako dolgo že ta enostavna dejstva ponavljamo.

V naši prelestni ustanovi, ki se v svojem statutu baha z izobraževalno dejavnostjo so se odločili, da zdravnikov, ki sestre in drugo osebje učijo oživljati ne bodo več plačevali. Delo, ki ga kolegi opravijo v prostem času bi plačali s prostimi urami, ki se jih ne da izkoristiti, ker bi v tem primeru trpelo redno delo z bolniki. Da bi absurd bil večji tečaj o nevarnostih ionizirajočega sevanja plačajo zunanjem izvajalcu brez besed. Tečaj je zakonsko obvezen. Vsebina tega tečaja je bila enako dolgočasna, na vseh treh katerih sem se moral sam udeležiti. Ta tečaj je tipičen primer cenene improvizacije. Nekaj dolgočasnih predavateljev, ki ponavljajo vedno isto (najhuje je pravo), predavalnici polni zaspanih slušateljev, ki tam morajo biti (brez tečaja ni dodatkov). Recept za uspešen posel. Nihče v UKC od tega nima prav nobene koristi. Vsi, ki delamo v območju sevanja, o tem več kot dovolj vemo in se tudi ustrezno ščitimo. Na drugi strani pa se pričakuje, da bodo zdravniki, v svojem prostem času, izvajali izobraževanje, ki ima pomemben učinek tako na varnost bolnikov kot na pojavo zapletov in preživetje bolnikov, torej na stroške. Celo je nekdo prišel na idejo, da naj bi izobraževanje bilo del dejavnosti zdravnikov. Nikjer v nobenem zakonskem aktu in tudi v pogodbi o delu ne piše, da smo obvezni sodelovati v učnem procesu. Saj smo zaposleni zato, da zdravimo bolnike. To, da nekateri svoje znanje delimo z mlajšimi, in da prevzemamo vlogo mentorja ob rednem kliničnem delu,  je stvar dobre volje. Poleg tega bi bilo neumno pričakovati, da bi vsi želeli in tudi bili sposobni izvajati pouk. Če se vrnem na tečaje s katerimi sem razpravo začel je eden od pomembnih vidikov kvalitete izbor inštruktorjev. Inštruktorje se izbira med najboljšimi tečajniki po posebej določenem postopku in po v naprej določenih kriterijih. Potencialni inštruktorji se nato izšolajo najprej na generičnem inštruktorskem tečaju nato pa še na dveh tečajih, kjer pod nadzorom nastopajo kot učitelji. Šele nato, če so uspešni lahko postanejo inštruktorji.

Sodobno medicinsko izobraževanje mora temeljiti na principih izobraževanje odraslih. Mora biti interaktivno in izzivati udeležence, da po domače povedano uporabijo svojo glavo. Gradimo ga največkrat okoli namišljenih kliničnih situaciji. Bolj so te situacije podobne pravim večji je izobraževalni učinek. Učne izkušnje z uporabo najbolj sofisticirane opreme, kot so različni simulatorji (Human Patient Simulator) se tako približajo realnosti, da lahko nadomestijo učenje ob bolniku, ki smo ga na začetku kariere bili deležni vsi. Ni pa dovolj nabaviti opremo. Najbolj bistven del je prav inštruktor ali učitelj, ta je tisti, ki pomaga učno izkušnjo spremeniti v pravi učni izhod in ta je sprememba obnašanja. Varčevanje na tem segmentu  spremeni še tako drago opremo v kup žic in pločevine, ter nekaj računalniških igric.

Zakaj je novinarji s takšnim veseljem in navdušenjem pišejo o negativni podobi, v tem primeru o UKC?  Kaj ima g-pa Zupančič od tega, da pridevnik vrhunski, ko gre za UKC, da v narekovaje ?  Ali je res potrebno popolnoma porušiti že tako omajano zaupanje bolnikov, ki veliko izbire nimajo?  K sreči je, kljub mnenju g-pe.  Zupančič, vrhunske medicine v UKC veliko. Res je, da včasih delujemo v težjih pogojih kot drugod v Evropi, vendar kljub temu ne zaostajamo z rezultati. Zato je takšno napadalno in omalovaževalno pisanje nespodobno.

Akreditacija je proces, ki bo, upamo, prinesel veliko koristnih sprememb. Vseeno je potrebno celotno zgodbo postaviti v pravo perspektivo. Najprej je potrebno ugotoviti, da smo v akreditacijo prisiljeni. Prisiljeni smo sprejeti akreditacijsko hišo, ki je izbrana na temelju nejasnih političnih kriterijev.  Pogoji in rešitve, ki jih akreditacijska hiša DNV zahteva niso v vseh pogledih optimalni še posebej v naših pogojih (bolj so prilagojeni situaciji v ZDA), vendar se o teh pogojih ne more razpravljati. To je razumljivo, saj  se z spreminjanjem pogojev izgubi standardizacija. Skratka, če smo se “odločili” za njih, moramo njihove pogoje sprejeti. Dve stvari je potrebno jasno poudariti. Prvič akreditacija ne preverja strokovnih vsebin temveč kako se pri nas držimo nekih standardov, ki smo jih (če smo jih) sami predpisali. Drugič, to da se pri nas nekatere stvari delajo drugače, še ne pomeni, da se delajo slabše, Strogo upoštevanje protokolov je v ZDA nujno potrebno, saj veliko dela opravijo mlajši, manj izkušeni kolegi.  Pri nas je ravno nasprotno, zato napisani protokoli ne igrajo pomembnejše vloge. Ne glede na vse povedano sem prepričan, da bo koristi več kot je slabosti. Se bomo pač prilagodili. Koristno bo predvsem sistemsko uvajanje nadzora kakovosti. Do sedaj je to bilo prepuščeno posameznikom glede na področje s katerim so se ukvarjali.

Večino problemov, na katere so presojevalci v svojem poročilu, ki je mimogrede namenjeno interni uporabi (in ne verbatim objavi v Delu)opozorili, poznamo in na njih opozarjamo vrsto let. Bistven problem pri temu je pomanjkanje informacijske podpore. Bojim se, da tudi akreditacija tu problema ne rešuje na pravi način. Famozni obrazci o katerih se toliko govori so verjeli ali ne, na papirju. In če rečejo, da bodo dostopni na Intranetu, to načeloma pomeni, da jih dobite na Intranetu v pdf obliki in jih lahko natisnete ter izpolnite. Kar mene skrbi je: kaj se bo z izpolnjenimi obrazci zgodilo. V 26 letih, kolikor sem zaposlen v UKC sem videl nešteto obrazcev, od katerih nikoli nihče ni imel ničesar.  Ko sem se kot specializant srečal z nadzorom kakovosti, med izobraževanji v Britanskih bolnišnicah je to (konec osemdesetih) potekalo preko papirja, s tem, da so tam imeli zaposlenega kar nekaj administrativnega osebja, ki je podatke na takšen ali drugačen način obdelovalo, največkrat z vnašanjem podatkov v računalnik.  Skoraj 30 let pozneje razmišljati o številnih novih papirjih ni smiselno.  Zagotovo vem, da je delovanje bolnišnice v celoti možno informatizirati. Seveda ne tako, da se nam vsiljujejo slabo uporabni programi tipa Birpisa, in ne tako, da v ustanovi delujeta 4 nepovezljiva sistema.  Žal v bolnišnici ni dovolj kupiti računalnike in vzpostaviti LAN, ter omogočiti dostop do interneta.

Kot anesteziolog ne morem, da ne bi komentiral tega stavka iz prispevka g.pe. Zupančič : “Prav tako je preveč skromno popisano stanje bolnika pred anestezijo, med njo in po njej, anesteziološka služba na več kot 60 delovnih mestih nasploh ne deluje enotno in ni dobro vodena.”  Večino bolnikov pred anestezijo pogledamo, vendar se rezultat tega pregleda opiše na različne načine, v odvisnosti kje je bil pregled opravljen. Akreditacija zahteva enoten dokument in seveda tudi tega bomo pripravili. Vendar pa to ne pomeni, da o svojih bolnikih sedaj ne vemo dovolj ali da se pomembne informacije izgubijo. Anestezijski list  je enak že veliko let in zato ga verjetno vsi prilagajamo tipu anestezije. Vsaj polovica anestezijskih listov nastane avtomatsko, preko računalniškega sistema in vsebujejo izčrpne informacije.  Kljub temu, da avtomatski zapis  s katerim razpolagamo, ni najboljši,  je še vedno bolj informativen, kot na roko napisan anestezijski list in predvsem bolj natančen, saj se vse meritve avtomatsko zapisujejo. Žal s tako obliko razpolagamo samo v centralnem operacijskem bloku. Največja pomanjkljivost je pa je  ravno v tem, da ne omogoča analize, ki je pri akreditaciji najbolj zaželena.  Vendar podatki so pa le zapisani. Torej to kar je g-pa Zupančič zapisala ne drži v celoti. To, da anesteziološka služba “ne deluje enotno in ni dobro vodena”  je dezinformacija. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok pokriva vse kirurške klinike (in ne samo kirurške) v UKC,  razen Ginekološke klinike. Ginekološka klinika ima zaradi nekega obskurnega in v zgodovini izgubljenega razloga svoj anesteziološki oddelek, ki je od našega KO neodvisen. Poleg tega so na ortopedski kliniki,  kljub naše nasprotovanju, zaposlili zunanje anesteziologe. Zato je seveda vtis, ki so ga dobili presojevalci slab, namreč osrednji KO nima nobene  jurisdikcije nad dogajanjem na Ginekološki kliniki in samo delno na Ortopedski kliniki.  To seveda ne pomeni, da na bi anesteziologi na Ginekološki kliniki delali slabo.  S kolegi odlično sodelujemo in sem prepričan, da zagotavljajo vse storitve na ustrezni strokovni ravni.

Obrazec, ki ga uporabljamo za informirani pristanek je izdelan na temelju zakona o pacientovih pravicah. Ali je na obrazcu vse kar mora biti glede na slovensko zakonodajo nisem preverjal. Zagotovo je pa obrazec drugačen od podobnih, ki jih uporabljajo v tujini. Bolnika večinoma v pogovoru  informiramo o načrtovanem posegu in poskušamo v nekem razumnem okvirju predstaviti možne zaplete in tveganja. Težko bi torej govorili o kršenju bolnikovih pravic.

Akreditacija bo zagotovo prinesla veliko pozitivnih stvari. Največ si obetamo od zahtev po obveznem sodelovanju stroke pri oblikovanju procesov in nadzoru kakovosti. Če tega ne bomo balkanizirali, bomo razne ameriško pikolovske podrobnosti lažje prenesli.

Prejšnji teden je zagotovo nastalo nekaj novih želodčnih razjed. Posamezniki so živčno tekali po naši dragi ustanovi in poskušali zgladiti in poravnati še zadnje gubice pred prihodom komisije, ki se baje vprav vse vtakne in ji nič kar počnemo ni všeč. Z eno besedo akreditacija.

Šušlja se, da je akreditacija velik biznis (http://www.finance.si/347127/Akreditacije-bolnišnic-so-velik-biznis). Prebral sem nekje, da je slovenjgraška bolnišnica morala odšteti 75.000 €, na URI Soča  pa 22.100 € (http://www.dnevnik.si/slovenija/v-ospredju/1042443714) da so dosegli blaženost akreditacije. Koliko nas to stane v UKC ne vem, številk o katerih se šušlja pa ne bom navajal. Zagotovo pa gospodje iz DNV niso prišli zastonj.

Najprej sem na to akreditacijo gledal kot na nekaj hudo nepotrebnega in zgrešenega. Zgodbe iz drugih bolnišnic in dogajanja neposredno pred obiskom ocenjevalne komisije so pri meni ustvarile vtis, da gradimo Potemkinove vasi, ki jih bomo takoj ko nam obrnejo hrbet porušili. Iz razgovora s kolegi, ki so bili neposredno udeleženi pri tem ocenjevalnem obisku in so bili deležni vseh tistih vrtajočih vprašanj sem ugotovil, da pa zadeva le ni tako slaba in da nam lahko prinese tudi kaj dobrega.

Brezpogojno prilagajanje nekim mednarodnim standardom, brez upoštevanja lokalnih razmer se pogosto ne zdi smiselno. Vendar, če poskusimo problem gledati iz drugega zornega kota lahko ugotovimo tudi to, da nas lokalne razmere pogosto močno omejujejo in da nas prilagajanje mednarodnim standardom lahko prisili, da lokalne razmere izboljšamo. Ne želim se spuščati v podrobnosti saj teh je izjemno veliko. Omenil bi le tiste stvari, ki so se meni zdele zanimive in koristne. Zagotovo pa to niso edine koristi, ki jih bomo od tega procesa imeli.  Ena od poglavitnih prvin tega akreditacijskega postopka je prilagoditev standardom ISO 9001. Gre za nadzor in upravljanje s kakovostjo. “ Quality management ” mi gre sicer veliko lažje v uho, upravljanje s kakovostjo se mi zdi nekako izumetničeno in nenaravno. Pomembna je seveda vsebina.  Sistematičen pristop nadzoru kakovosti in razvoj sistema je za naše zdravstvo izjemno pomemben. Do sedaj je ta nadzor potekal sporadično na iniciativo posameznikov in odstopanja po navadi niso imela nekega učinkovitega epiloga v smislu izboljšanja. Pri tem se mi zdi še najbolj pomembna zahteva po udeležbi medicinskega osebja (zdravnikov)  tako pri načrtovanju kot pri delovanju  sistema nadzora.  V bistvu je to tisto, kar zdravniki že dalj časa zahtevamo.  Uspešnost zdravstvenega sistema ne morejo presojati laiki. Sistem nadzora kakovosti morajo načrtovati zdravniki. Poenostavljeno to pomeni, da je potrebno procese in postopke standardizirati in potem preverjati ali postopki dejansko potekajo v skladu s predpisanimi standardi.  Nekaj dela je že opravljeno, saj smo standardne postopke v glavne že oblikovali. Problem je v nadzoru. Za nadzor je potrebna ustrezna dokumentacija in nekdo, ki to dokumentacijo pregleduje. Idealno bi bilo, če bi imeli IT podporo in ne bi bilo potrebno pregledovati cele gore papirjev. Zdi se mi, da je v preteklosti to bil ključni problem. Saj nihče od zdravnikov, poleg svojega rednega dela nima časa, da bi se s tem ubadal. Drugi, ki naj bi se stem ubadali, pa niso bili sposobni prave presoje.

Druga stvar, ki zna prinesti zanimive rezultate so klinične pravice (clinical privileges). Po domače kdo sem kaj početi. Percepcija javnosti in laikov, da zdravnik z diplomo MF ali celo z specializacijo zna in sme delati vse je zgrešena. To vsi, ki se z resno medicino ukvarjamo vemo. Kontinuirano izobraževanje je conditio sine qua non v medicini.  Pridobivanje kliničnih pravic pomeni predvsem izobraževanje. Če nekoliko poenostavim, na urgenci ne bi smel delati nihče , ki ni opravil ETC  (European Trauma Course) ali ATLS (Advanced Trauma Life Support Course). To so standardizirani tečaji oskrbe poškodovancev. Akreditacija od nas zahteva, da takšne kriterije postavimo. Kriterije naj bi postavili zdravniki (ne politiki in ne menedžment). Če bomo to v resnici zahtevali (osebno upam, da bomo) bo ustanova morala omogočiti izobraževanje, torej plačati kotizacije za tečaje.  V nasprotnem, ne bo dovolj ljudi, ki bi lahko na urgenci delali. Drugi način je, da stimulira zdravnike (verjetno z dodatnim dohodkom), da v tečaje investirajo sami (si sami plačajo).  Naivno je pričakovati, da si bodo posamezniki plačevali tečaje iz svojega žepa, čeprav od tega nič nimajo ( razen znanja, ki ga nihče ne ceni).  Nekateri tečaji, recimo ALS (Advanced Life Support Course) so prisotni več kot 10 let v Sloveniji. Prvega sem organiziral leta 2001. Od takrat smo se velikokrat pogovarjali, da bi tečaj postal del obveznega programa specializacij, vendar se je vedno ustavilo pri financiranju. Takoj ko je nekaj obvezno, je potrebno zagotoviti tudi denar za izvedbo, sicer je obvezno samo na papirju. Mogoče bo pa pritisk akreditacijski presojevalcev le prispeval, da tudi to rešimo.

Kako smo opravili prvo presojo ne vem. Navadnim smrtnikom nam poročilo presojevalnega tima ni dostopno. Če to kar vem o stanju v ustanovi primerja z zahtevam, ki sem jih našel na različnih koncih na medmrežju se nam slabo piše. Ali pa dobro, če bo proces akreditacije dosledno izveden. Kot pravijo v Srbiji “Živi bili pa vidjeli”.

Nad ukrepanjem slovenske policije v Mariboru sem zelo razočaran.  Namesto, da bi osamili in odstranili nekaj posameznikov, ki so z svojim huliganskim obnašanjem motili mirni protest so napadli mirne protestnike z solzivcem in fizično silo. Nisem si mislil, da bo v Sloveniji šlo tako daleč, da bo policija  v naših mestih uporabila solzivec. In zakaj?

Protesti kot je Mariborski niso planiran vandalizem temveč spontan izraz frustracij, ki se kopičijo  že dolgo časa in ob katerem bi se morala naša politika globoko zamisliti. Zgodovina se ponavlja, oblastniki v bran svojega položaja kaj hitro posežejo po nasilju. Zato tudi imajo policijo in vojsko. V nekem polpreteklem času so znali reči, da proletarci nimajo kaj zgubiti razen svojih verig. Napake politike in finančnih krogov plačujemo navadni ljudje. V celi Evropi in povsod se oblast brani na isti način z silo. Ne zagovarjam vandalizma in nasilja posameznikov, vendar Mariborčani in tudi ostali Slovenci imamo pravico reči kaj si mislimo o skorumpirani in nesposobni politiki. Levo in desno ves čas poslušamo o nekakšnih škandalih. Problemi se pa rešujejo na naših hrbtih. Policistov zato ne razumem. Hodijo po njih zmanjšujejo jim plačo in ukinjajo dodatke, oni jih pa branijo.

Ne vem kakšno vrsto solzivca uporablja naša policija, vendar noben od teh bojnih strupov ni nenevaren. V Evropski uniji sicer solzivec in druge spojine, ki jih uporabljajo za kontrolo množic ne razvrščajo med bojne strupe, kar me seveda ne čudi, saj bi javnost bila preveč  vznemirjena ob tem.  Tisti med nami, ki so v rajnki JLA, mogoče pa tudi v SV, solzivec preizkusili vemo, da posledice niso nič kaj prijetne. Tradicionalno se v Evropski Uniji uporablja pet različnih vrst solzivca: chlorobenzylidene-malononitrile (CS), chloroacetophenone (CN ali “Mace”), dibenzoxazepine (CR), oleoresin capsicum (OC), pelargonic acid vanillylamide (PAVA).

Toksični učinek teh strupov je posledica delovanja klorovih in ciajnidnih skupin ter alkalinizirajočih sestavin. Te snovi delujejo na TRPA1 kationski kanal v senzoričnih živcih v koži sluznicah. Odpiranje kanalčkov povzroči depolarizacijo membrane in sproži številne reflekse, ki imajo za posledico bolečino, bronhospazem, povečanje izločanja sluzi in hudo vnetje. Oleoresin capsicum pa deluje na živčne končiče tipa C in Aδ kar ima za posledico takošnje izločanje substance P, ki ravno tako povzroči hude vnetne spremembe.

Izpostavljenost solzivcem pripelje do:

Pri večini ljudi klinične manifestacije izzvenijo v kratkem času, od pol do ene ure. Zelo ogrožen so lahko bolniki z kroničnimi obolenji, otroci in starostniki. V to skupino sodijo astmatiki, bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, z srčno žilnimi obolenji, otroci, starejši od 60 let, bolniki z boleznimi oči in osebe s kontaktnimi lečami. Koliko takšnih oseb je bilo udeleženih v Mariborskih demonstracijah ne ve nihče.  Na njih tudi nihče ni mislil. Uporaba solzivca in drugih kemičnih sredstev je etično sporna in neodgovorna.

Tudi zdravstvene službe ni nihče opozoril na možnost kontaminacije s temi bojnimi strupi. Tako, da ne NMP ne bolnišnična urgenca niso bili pripravljeni na dekontaminacijo in pa zaščito osebja pred sekundarno kontaminacijo.  K sreči zaradi solzivca ni nihče moral v bolnišnico, kar pa spornosti tovrstnega ravnanja ne zmanjšuje.

Vse skupaj zbuja v meni izjemno neprijetne asociacije. Grčija, Egipt ali celo Libija in Sirija.

Ura je malo pred šesto zjutraj. Ponedeljek. Za menoj še en vikend v službi in še ena izgubljena bitka. Ko čakam na jutranji raport in zamenjavo, premišljujem. Na blogu sem imel največ obiskovalcev takrat ob balonarski nesreči, verjetno ker je bila stvar popularna in so vsi želeli še kakšen “greasy” detajl. Če bi to bilo pomembno, bi verjetno moral pisati o Kanglerju in Jankoviču, o radarjih in drugih podobnih packarijah, pa se mi prav za prav ne da. Včeraj sem videl video Iztoka Gartnerja. Zelo duhovito, mojstrsko. Moj blog nihče ne bere zaradi umetnosti, nimam takšnih talentov. Zato je škoda mojega in vašega časa, da poskušam spackati kakšen sarkastičen ali ironičen komentar na aktualne atrakcije slovenske politike. Zato bom danes zopet govoril o temi, ki izven naših strokovnih krogov ni zanimiva ker nikogar ne žuli, ker zaradi tega ne odstopajo ministri, ker se ne dogaja ulica samo tu in tam umre kakšen bolnik.

Srčni zastoj v bolnišnici ima slabo prognozo in slabše preživetje kot srčni zastoj izven bolnišnice. To ni slovenska posebnost. To se dogaja povsod tudi v najrazvitejših državah. Razlog za to je, da v bolnišnici srčni zastoj nastane pri tistih bolnikih, ki so dalj časa kritično bolni in pri katerih pred srčnim zastojem pride do odpovedi več pomembnih organov. Srčni zastoj izven bolnišnice je bolj nenaden dogodek, in je pogosto posledica motnje srčnega ritma. Kadar ima bolnik srečo in je v njegovi bližini nekdo, ki prične z temeljnimi postopki oživljanja je možnost preživetje tudi pri nas kar visoka.  Nujna medicinska pomoč v Ljubljani potrebuje 6 min v poprečju, da pride do bolnika v srčnem zastoju in ritem spremeni z uporabo defibrilatorja. Tudi AED so na voljo na posameznih lokacijah (http://www.aed-baza.si/). Čeprav je tudi pri bolnikih izven bolnišnice možno predvideti srčni zastoj in ga preprečiti, še posebej ko gre za infarkt in ko bolnik svojih težav ne skriva, dajemo največji poudarek (in upamo na na največji učinek) pri preprečevanju znotraj bolnišničnega srčnega zastoja.

Bolniki so v bolnišnici zaradi bolezni, ki lahko prizadene najrazličnejše organe in organske sisteme. Najpogosteje je vzrok nastanka srčnega zastoja padec krvnega tlaka,( zaradi izgube krvnega volumna, zaradi septičnega stanja, zaradi popuščanja srca ) in hipoksija, pomanjkanje kisika v krvi, zaradi odpovedi pljuč. Seveda so drugi vzroki, vendar ne bom našteval vseh 4H in 4T. (Mogoče bo kdo v komentarju vprašal kaj to. Bom vsaj vedel, da so prispevek brali tudi ne-medicinci. Upam, da med njimi ne bo zdravstvenih delavcev).

Omenjene probleme s padcem krvnega tlaka in hipoksijo lahko zaznamo pravočasno, še posebej, če so na voljo ustrezni monitorji. Tu se pa stvar zaplete. Kaj je ustrezen monitor in kaj mora omogočati? Odgovor na to vprašanje celo zdravniki razumemo drugače. Ko sem pričel specializirati anestezijo sem monitoriziral bolnika (za artroskopijo na primer) na naslednji način: krvni tlak sem meril z manšeto, pod katero je bil prilepljen zvon 1 m dolgega stetoskopa. Srčno akcijo sem ocenjeval s tipanje pulza na a.temporalis superficialis. Oksigeniranost sem pa ocenjeval po barvi kože. Smrtnih zapletov nisem imel, res pa je, da je šlo za enostavne anestezije in zdrave bolnike. Danes monitoring v operacijski zgleda nekako takole:

Zakaj se je v 30 letih monitoring tako drastično spremenil. Predvsem se je razvila tehnologija. Ko se bili monitorji na voljo smo kaj hitro pokazali, da z monitorji bolje nadziramo bolnike in hitreje opazimo neželene spremembe, Količino kisika nadzorujemo z pulznim oksimetrom, ki pokaže nasičenost hemoglobina s kisikom. Ko sem svoj čas opazoval barvo kože je morala nasičenost pasti pod 70%, da sem jaz lahko opazil modrikasto barvo kože. Danes vse spremembe zaznavamo takoj.

Vendar, ko bolnik zapusti operacijsko in intenzivno terapijo, nivo in kvaliteta monitorjev nenadoma drastično upade. Monitorji so relativno dragi cene se gibljejo od 20.000 € navzgor. Amortizacijskih sredstev se nikoli ne nabere dovolj in v uporabi so monitorji stari več kot 20 let. Monitorji (Propaq) narejeni za prvo zalivsko vojno. Za nekatere tudi ni več potrošnega materiala. Varčevanje pri nabavi novih monitorjev seveda ne prispeva izboljšanju situacije.

Torej tam kjer bi monitorje potrebovali celo bolj kot v operacijski, na oddelkih za intenzivno nego jih enostavno ni dovolj. Tudi kadar monitorji so, vsi deli monitorja ne delujejo zaradi tega ali onega razloga. Bolniki, ki prestanejo obsežne operacije imajo po navadi vzpostavljen invazivni hemodinamski monitoring, ki se pa na oddelkih za intenzivno nego (z redkimi izjemami) ne uporablja. Invazivni hemodinamski monitoring omogoča merjenje krvnega tlaka za vsak srčni utrip. Z sodobnimi monitorji  je celo možno z analizo krivulje krvnega tlaka izračunati minutni volumen srca in tako dalje. Namesto tega se krvni tlak meri ne-invazivno (z manšeto) v določenih različno dolgih časovnih obdobjih, ki jih določijo verjetno glede na stanje bolnika. Ob tem je potrebno poudariti, da enkrat na uro pri mnogih bolnikih enostavno ni dovolj. Enako velja za oksigenacijo. Pulznih oksimetrov je premalo in namesto, da bi bilnik bil ves čas priklopljen na pulzni oksimeter se saturacija meri občasno, takrat verjetno ko jo je potrebno vpisati na temperaturni list.

Pri bolnikih pri katerih se stanje poslabšuje so takšne zamude usodne. Če opazimo hipotenzijo ali hipoksijo šele po pol ali celo po eni uri je pogosto že prepozno. Ko srčni zastoj nastopi je v naših razmerah pogosto nemogoče natančno ugotoviti kaj se je prav za prav dogajalo. Informacijska tehnologija tega v UKC ne podpira. Večina klinične dokumentacije se piše ročno.

Priporočilo Evropskega sveta za reanimacijo je, da nenadnih srčnih zastojev v bolnišnici ne sme biti. V tujini so se tega lotili na dva načina. Na eni strani so vzpostavili  zgodnji opozorilni sistem in tako imenovane MET (medical emergency team) skupine, ki pridejo k bolniku, pomagajo ali prevzamejo oskrbo in bolnika premestijo na oddelek intenzivne terapije, na drugi strani pa pri bolnikih, kjer je oživljanje nesmiselno in je smrt pričakovana ali pa bolnik oživljanja ne želi z oživljanjem ne pričenjajo.

Investirati malo več v opremo in s tem prihraniti stroške zdravljenja v intenzivni terapiji je stara zgodba, ki jo vedno znova ponavljam, ki bi jo mogoče celo ekonomisti morali razumeti, če jim že za življenja ni mar.

V soboto (10.11.2012) sem ujel oddajo Vizita, ki jo je vodila g-pa. Alenka Mirt, o zapletih v plastični kirurgiji. Povod za to oddajo je bila smrt Brazilske manekenke Pamela Baris do Nascimento, ki je umrla med liposukcijo, domnevno zaradi izkrvavitve (http://www.huffingtonpost.com/2012/11/05/pamela-baris-do-nascimento-dead-liposuction_n_2077830.html). Vse lepo in prav, estetska kirurgija je najprej kirurgija in prav vsaka kirurgija ima svoje manjše ali večje zaplete od okužb, krvavitev do zapletov zaradi anestezije in spremljajočih bolezni. Ne bom ugibal o namenu oddaje. Zmotila me je pa navedba g-pe. Mirt, da je kirurg tista oseba, ki naj obvesti bolnika/co o morebitnih anestezioloških zapletih. S tem ne želim povedati, da kirurgi ne vedo ničesar o anesteziologiji, saj to ne bi bilo res, vendar sem mnenja, da bolnik/ca zasluži, predno se odloči za poseg, ki ni nujno potreben, izčrpno in natančno informacijo o možnih (anestezioloških zapletih).

No pa smo pri bistvu. Za operativni poseg, ki ni nujno potreben, ki se izvaja zaradi čisto estetskih razlogov in čeprav je mogoče oblika psihoterapije se osebno ne bi nikoli odločil. Poudarjam, da je to moje osebno mnenje. Zavedam se, da je med bolniki kar nekaj takih, ki so pripravljeni tveganje zapletov sprejeti. Ti bi morali vedeti i dobro premisliti v kaj se spuščajo.

Pri liposukciji, zaradi katere je umrla Brazilska manekenka prihaja do najrazličnejših zapletov. Na žalost ni možno reči kako pogosti so ti zapleti, ker nikjer v svetu ni vzpostavljen nek obvezen sistem poročanja. Pogosto se ti posegi izvajajo izven bolnišnic v privatnih ordinacijah. Ponekod (Nemčija) posege izvajajo tudi nekirurgi (1). Smrtnost se ocenjuje na 1 : 47000. Kot najbolj pogost vzrok smrti navajajo pljučno embolijo(2).  Zapleti, ki se ne končajo z smrtnim izidom so nekoliko bolj pogosti. Lehnhardt je s pomočjo ankete na katero je dobil 2275 odgovorov uspel registrirati 72 hudih zapletov od katerih se je 23 končalo z smrtnim izidom.

Tabela 1. Zapleti pri liposukciji (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Iz tabele je razvidno, da kljub temu, da gre za relativno nezahteven poseg ima liposukcija lahko usodne posledice. Okužbe, ki se končajo z sepso ali septičnim šokom ali celo  s plinsko gangreno. Lahko pride do poškodbe abdominalnih organov in do poškodbe črevesja. Prihaja tudi do trombemboličnih zapletov, verjetno zaradi dolgotrajnosti posega in možno tudi zaradi položaja bolnika. Bolnikom so uspeli dati preveč tekočin in jih spraviti v pljučni edem oz so jim dali premalo tekočin in se je razvil hipovolemični šok (1). Avtorji ob tem poročajo tudi katere specialnosti so bili zdravniki udeleženi pri zapletih. Ni me presenetilo, da med njimi ni bilo anesteziologa.

Tabela 2. Specialisti udeleženi pri zdravljenju bolnikov z zapleti (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Redko, vendar  vseeno, pri agresivnejši uporabi inštrumenta, lahko pride tudi do perforacije prenhimskih organov znotraj trebušne votline. Na spodnji sliki je prikazana poškodba vranice (3).

Slika 1. Poškodba vranice pri liposukciji (Stephan PJ. Aesthetic Surgery Journal 2010).

Glede na število različnih posegov je zapletov zelo malo.  Na spodnjem grafu, ki ga najdete na http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html, je prikazanih pet najpogosteje izvedenih posegov v letu 2011.

Slika 2. Pet najpogostejših kozmetičnih kirurških posegov (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Vseh posegov naj bi bilo 1,579,079. Isti vir pravi, da se 91% vseh posegov opravi pri ženskah. Razporeditev posameznih posegov glede na starost pa pokaže naslednja tabela:

Tabela 3. Število kozmetičnih operacij glede na starost bolnic (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Število narašča in doseže svoj vrh pri starosti od 40 do 54 let. Bog ve zakaj. Kasneje prične upadati, vendar je še vedno pomemben delež bolnikov ali raje bolnic, ki so starejše od 40 let. To pomeni, da se za nepotreben operativni poseg odloča pomembno število oseb, ki imajo lahko številne spremljajoče bolezni. V Ameriki bolnikom, ki sodijo po razvrstitvi Ameriškega združenja anesteziologov v razred III ali IV odsvetujejo tovrstne posege.

Zaplete je težko deliti na kirurške in na anesteziološke. Ostanejo številni zapleti, ki ne sodijo ne v eno ne v drugo kategorijo. Recimo kirurški zaplet bi bil nenamerna poškodba večje žile in huda krvavitev. Posledice takšnega zapleta seveda ni več samo kirurški problem, in že tu ne vemo kako naj tak zaplet uvrstimo. Čisti anesteziološki problem bi bil recimo nezmožnost endotrahealne intubacije in vse kar temu sledi. Vendar je dokončna oskrba v tem primeru traheostomija, ki je pa kirurški poseg. Poleg omenjenih zapletov so seveda zapleti, ki so posledica spremljajočih bolezni, ki se ob kirurški poškodbi tkiv ter ob različnih učinkih anestezioloških učinkovin  lahko močno poslabšajo. Perioperativna smrtnost se je z leti zmanjševala, bolj v razvitih manj v manj razvitih deželah.

Tabela 4. Smrtnost pri anesteziji od leta 1970 do leta 2000 glede na HDI (Bainbridge D. Lancet 2012)

Avtorji so podatke združili iz že objavljenih študij, ki so poročale o smrtnosti v razvitih in manj razvitih deželah. Razvitost je opisana z HDI (human development index).  Smrtnost je v obdobju med 1990 in 2000, se pravi pred 10 leti v razvitem svetu dosegla  nizko raven 0,08% ali 8,9 primerov na 10 000 anestezij, v manj razvitem svetu je ta številka nekoliko višja in znaša 0,18% se pravi 18 bolnikov na 10 000 anestezij ali dvakrat več.  HDI za Slovenijo je bil v leta 1995 (ko so ga prvič računali) 0,759; leta 1980 je že dosegel 0,805; leta 2011 ne boste verjeli je HDI za Slovenijo 0,884, kar Slovenijo uvrša na 21 mesto med 187 državami. (http://hdrstats.undp.org/images/explanations/SVN.pdf).

Tabela 5. Smrtnost glede na ASA razred (Bainbridge D. Lancet 2012)

Ameriško združenje anesteziologov razvršča bolnike glede na njihovo zdravstveno stanje v 6 razredov. V prvi razred se uvrščajo zdravi ljudje brez sistemskih bolezni, v drugi razred sodijo tisti z blagimi sistemsko boleznijo, ki jih pri vsakodnevnem življenju ne ovira. Pri teh ne pričakujemo veliko zapletov med anestezijo.  Bolniki, ki sodijo v višje razrede imajo hujše sistemske bolezni, ki jih ovirajo pri vsakodnevnih opravilih, ki zahtevajo intenzivno zdravljenje ali celo ogrožajo njihovo življenje (http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System). Smrtnost pri bolnikih ASA 1 In 2 se giblje 0,05% do 0,14 %. Pri bolnikih ASA 3,4 in 5 pa smrtnost strmo narašča in se giblje od 1%, 6% do 27%. (4)

Kadar je kirurško zdravljenje nujno, veliko izbire ni in je tveganje potrebno sprejeti. Pri operativnih posegih, ki pa niso nujno potrebni mora bolnik dobro premisliti, še posebej če sodi v eno od višjih ASA kategorij.  V bolnišnici se trudimo, da pred programiranim operativnim posegom obiščemo vsakega bolnika, se z njim pogovorimo in mu ponudimo vse potrebne informacije. Ravno tako, kadar je operacija potrebna ali celo nujna, poskušamo koliko je to seveda možno, stabilizirati bolnikovo stanje.

Čudi me, da v oddaji kot je Vizita ne vedo, da za bolnika, ki naj bi bil operiran skrbi tim. V tem timu ima anesteziolog pomembno mesto, saj je edini, ki lahko pravilo oceni tveganje operativnega posega, glede na naravo posega in bolnikovo splošno stanje. Anesteziolog je tudi edini, ki bolniku lahko kompetentno razloži potek anestezije in opredeli možnost zapletov.

References

1.    Lehnhardt M, Homann HH, Daigeler A, et al. Major and lethal complications of liposuction: a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002. Plast Reconstr Surg 2008;121:396e-403e.

2.    Jewell M, Solish N, Desilets C. Noninvasive Body Sculpting Technologies with an Emphasis on High-Intensity Focused Ultrasound. Aesthetic Plastic Surgery 2011;35:901-12.

3.    Stephan PJ, Kenkel JM. Updates and Advances in Liposuction. Aesthetic Surgery Journal 2010;30:83-97.

4.    Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;380:1075-81.

Poskušam začeti, večkrat. Ne najdem pravih besed. V krizi v kakšni smo ljudje postanejo boječi. Grožnja, da bodo ostali brez plač je marsikoga spravila v stisko. Politiki tako ali tako ves čas grozijo, da bo država bankrotirala, če ne bomo delali po njihovo in sprejeli njihove briljantne zamisli in potem nekdo reče ZZZS nima denarja za plače in verjemite ljudje so bili resno zaskrbljeni.

Ali je ob vsem tem kdo pomislil na posledice?  Glede na to kar je bilo slišati, bi prišlo ne do stavke temveč do spontane prekinitve dela. Pri tako kompleksnem sistemu, kot je bolnišnica je dovolj, da izpadejo posamezni deli in da celoten sistem preneha učinkovito delovati, da pride do ogrožanja zdravja in življenja ljudi. Ko  v zdravstvu stavkamo vedno podrobno načrtujemo kako bomo rešili nujne primere in zagotovili, da se bolnikom nič hudega ne zgodi. Ne načrtovani protesti teh varoval nimajo in posledice bi lahko bile usodne.

Kakšne težave ima g. Fakin z DURS – om je prav za prav nepomembno. Rešiti bi jih morali brez javnosti in pravočasno. O tem, da sebi in svojim sodelavcem ne bi izplačal plače očitno ni razmišljal. Likvidnostne težave naj najprej poskusi reševati z zniževanjem obratovalnih stroškov tega birokratskega giganta in potem naj grozi zdravstvu z ne poravnavanjem obveznosti. Vsako leto se ob koncu leta pojavljajo podobni problemi. Do sedaj smo bili vedno okrcani, če smo kakšnega reveža preveč operirali, ker smo s tem prekoračili Fakinov plan. Če ZZZS zavarovalnica potem naj sprejme zavarovalni riziko, če gre pa za nek birokratski izrastek za razdeljevanje zdravstvenega denarja, potem naj zdravstveno politične odločitve prepustijo drugim in naj zamenjajo ime. Zadnjič sem naletel na njihovi spletni strani na neke elektronske publikacije – na analize in študije. Skoraj me je pobrala od smeha. Kaj vse se prodaja za resne analize v zdravstvu.  Analizirajo zdravstveni absentizam in predpisovanje receptov. Znanost pa taka. Če to primerjam s tistim kar počne Britanski NHS me je naravnost sram. NHS se dejansko ukvarja z vprašanji kako zagotoviti čim boljšo zdravstveno oskrbo, čim boljšo medicino na stroškovno najbolj učinkovit način. To počnejo skupaj z svojimi zdravniki in bolnišnicami. In nisem še slišal, da bi tam kdo omenjal zmanjševanje ali ne izplačevanje plač.  Pri nas se pa fakinčki grejo političnih igric in primitivnega populizma ter javnosti poskušajo predstaviti, da so oni tisti, ki lahko brzdajo požrešnost slovenskih zdravnikov.

Ali so bili četrtkovi in petkovi dogodki načrtovani ali ne, ne vem. Zelo možno je, da so poskusili testirati odziv zdravstva na ukrepe, kot so ne-izplačevanje, zamiki in zmanjševanje plač.  Upam, da so rezultate testa razumeli.

Ali je stalno in redno izobraževanje na področju medicine pomembno? Večina laikov (med njimi so politiki, ekonomisti in vsi ostali, ki se vpletajo v zdravstveno politiko) si to problematiko predstavlja izjemno poenostavljeno. Nekdo konča medicinsko fakulteto in postane zdravnik, torej mora vedeti prav vse kar je povezano z medicino. Mogoče je to veljalo v 18. in 19. stoletju, danes zagotovo ne velja več.  Povprečen diplomant medicinske fakultete ve zelo veliko, še posebej o temeljnih medicinskih disciplinah.  Ko jih pa  postavimo pred konkretne klinične probleme ima večina težave. Enako velja tudi za medicinske sestre. To je torej prvi problem, neučinkovito izobraževanje na dodiplomski stopnji. Prepričan sem, da bi z različnimi ukrepi (predvsem povečanjem števila kliničnih učiteljev) in z vključevanjem študentov v redno klinično delo premostili brezno med teorijo in praktično klinično medicino.

Zdravljenje bolnikov in poškodovancev poteka vedno po najbolj sodobnih principih. Te najbolj sodobne principe prinašamo tisti, ki se z nekim področjem bolj podrobno ukvarjamo.  Vsak posamezen zdravnik se torej ne more sam seznaniti z vsemi podrobnosti nekega področje medicine še posebej če se s tem ne ukvarja. To pomeni, da je za distribucijo teh informacij potrebno organizirati neka izobraževanja.  Za nekatera področja, kot so oživljanje in oskrba poškodovancev ( področja s katerimi se sam ukvarjam) se organizirajo tečaji po strogih mednarodnih pravilih s ciljem, približati kvaliteto izobraževanja evropskim normam. Vsi ti tečaji so interaktivni in njihova izvedba zahteva posebej usposobljene inštruktorje. V Sloveniji smo uspeli, zahvaljujoč entuzijazmu posameznikov, usposobiti dovolj veliko število lastnih inštruktorjev, da lahko te tečaje izvajamo samostojno. Na začetku smo jih izvajali s pomočjo inštruktorjev iz tujine.

Organizacija tečajev seveda ni zastonj, potrebno je pokriti različne stroške in ne nazadnje kompenzirati inštruktorje za stroške, ki nastanejo z njihovo udeležbo na tečaju (vožnja, transport materiala, prosti čas). Zato morajo tečajniki plačati kotizacijo tečaja. Kotizacije v Sloveniji so nižje od kotizacij v Evropi, pa kljub temu dovolj visoke, da je za posameznika plačevanje kotizacije za tečaj, ki mu razen znanja in zadovoljstva, da je tečaj opravil ne prinese nič drugega, vprašljivo. Država oz ustanove razen diplome MF, dokončane specializacije in licence Zdravniške zbornice ne zahteva ničesar drugega.  Zaradi napredka v stroki je veljavnost tečajev omejena na neko časovno obdobje. Po izteku tega obdobja (največkrat pet let) je potrebno tečaj obnoviti. V tujini ni možno delati na urgentnem oddelku, če nimaš opravljenih tečaja oživljanja odraslih (ERC Advanced life support course), tečaja oživljanja otrok (European Pediatric Life support course) in tečaja oskrbe poškodovancev (European Trauma course ali Advanced Trauma Life support course) .  Tudi za delo na drugih oddelkih je potrebno opraviti tečaj oživljanja.  Mladi zdravniki si v Evropi te tečaje večinoma plačujejo iz proračuna, ki ga imajo na voljo za izobraževanje. Pri nas je tak proračun uravnovešen, torej hudo omejen in mogoče pokrije eno kotizacijo. Poleg tega se investicija v znanje v Evropi obrestuje. Pri nas kot sem že rekel gre za osebno zadovoljstvo.

V vse splošni varčevalni ihti politika brez milosti klesti po javnem sektorju. Zdravstvene ustanove, ki so doslej vsaj malo skrbele za izobraževanje zaposlenih, so to dejavnost postavile na stranski tir, brez premisleka o morebitnih posledicah. Ali so zaradi tega kakšne posledice? Pa saj naši zdravniki in sestre to vendar znajo tudi brez tečajev. Saj so vendar končali šole, da ne naštevam drugih argumentov.

Kakšen je vpliv izobraževanja ne preživetje bolnikov vemo kar nekaj časa. Leta 2007, na primer, je skupina avtorjev pod vodstvo dr. Morettija objavila rezultate multicentrične, prospektivne kohortne študije. V tej študiji so zajeli 156 bolnikov, ki so skupaj doživeli 172 srčnih zastojev. Analizirali so ali obstaja povezava med preživetjem bolnikov in deležem osebja, ki je sodelovalo pri oživljanju, z opravljenim reanimacijskim tečajem.

Moretti, Resuscitation 2007

Kot vidite je povratek spontanega krvnega obtoka bistveno pogostejši pri tistih bolnikih, ki so jih oživljali zdravniki in sestre z opravljenim reanimacijskim tečajem. Verjetnost, da preživite je dvakrat večja, če vas oživlja nekdo, ki je opravil reanimacijski tečaj.

Moretti, Resuscitation 2007

Več je oseb v timu, ki so opravile reanimacijski tečaj večja je verjetnost preživetja. Torej tečaj morajo opraviti tako zdravniki kot sestre. Povratek spontanega obtoka je samo prvi korak, da preživite. Kot preživeli se štejejo samo tisti bolniki, ki jih žive odpustimo iz bolnišnice.  V omenjeni študiji so pokazali, da je tudi dolgoročno preživetje, torej število bolnikov, ki so živi eno leto po srčnem zastoju večje.

Moretti, Resuscitation 2007

V drugi enako zanimivi študiji, objavljeni v letu 2010, so primerjali člane travma tima pred in po simulacijskem učenju timskega dela.  Učenje je potekalo na simulatorju (takšnem, kot ga imamo tudi v UKC). Uspešnost vodenja, nadzora situacije, medsebojne pomoči in komunikacije so merili s točkovnimi sistemi in ugotovili, statistično pomembno izboljšanje. Vse to je vplivalo tudi na čase potrebne za oskrbo. pomembno so skrajšali čas od prihoda do CT preiskave (22 min, pri nas okoli 30 min), čas od prihoda do intubacije (z 10 min na 6 min), čas od prihoda do operacijske sobe  (z 100 min na 94 min, pri nas 70 min).

Študij, ki se ukvarjajo s to problematiko je veliko in vse kažejo, da ima izobraževanje velik vpliv na izhod zdravljenja in na zmanjševanje stroškov. V tujini se dobro zavedajo, da najpomembnejši stroški nastanejo zaradi zapletov in podaljšanja zdravljenja ter ne nazadnje zaradi neuspešnega zdravljenja in smrti bolnika. Zakaj to diplomantom naših ekonomskih šol ni jasno ne vem? Mogoče je razlog v predavateljih, nekateri sedijo v našem svetu zavoda.

V Sloveniji bomo torej izobraževanje zavarčevali. Denarja za kotizacije ni. Zdravnikom, ki bi bili pripravljeni v svojih zavodih učiti kolege in druge sestre se ne plačuje, tudi nadur ne.  Posledice se bodo pokazale šele skozi nekaj let. Prišle bodo neopažene, saj pri nas vodstva zavodov kvaliteta zdravljenja ni nikoli zanimala in se zato podatki, razen v posameznih primerih (ko jih zbiramo zdravniki) ne zbirajo, še manj pa analizirajo. Stroški bodo naraščali, ker bomo zdravili slabše in bomo še bolj varčevali, in nastal bo circulus vitiosus.  Za ekonomiste, politike in druge njim podobne začaran krog.

Pokončna drža in načelnost zaslužita vso pohvalo. Zato čestitam prof. dr. Matjažu Veselku dr.med. na njegovi odločitvi, da odstopi z mesta predstojnika in mu javno izrekam vso svojo podporo. Prav zabaval sem se ob tem, kako so vsi hiteli zatrjevati, kako se z oskrbo bolnikov in poškodovancev na urgenci ne bo nič spremenilo. Vendar prav v temu je problem. Prepričan sem, da prof. Veselko ni odstopil zato, da se ne bi nič spremenilo, odstopil je zato, da bi bilo bolje.

Bistvo problema, kot ga sam vidim,  je v tem, da imajo poslovni direktorji veliko več besede pri vodenju, kot pa predstojniki kliničnih oddelkov in klinik.  Ta anomalija je nastala najverjetneje iz percepcije nepoučenih politikov o tem kaj je vloga in dejavnost zdravstvenih zavodov. Bolnišnica ni gospodarsko podjetje, ki  mora opravljati svojo dejavnost in pri tem ustvarjati dobiček.  Naloga bolnišnic in drugih zdravstvenih zavodov je oskrba in zdravljenje bolnikov ter poškodovancev. Dobiček ali uspešnost bolnišnice se izkazuje v številu preživelih in ozdravljenih bolnikov ter poškodovancev in ne v denarju (čeprav bolniki in poškodovanci, ko se vrnejo v delovni proces, ustvarjajo dobiček za družbo, ki ga brez bolnišnice ne bi bilo). Za svojo dejavnost bolnišnica troši javni denar. Poraba javnega denarja mora biti racionalna. Vprašanje je kaj je to  racionalna poraba denarja? Poslovni direktor bo opazil, da je na urgenci UKC v zadnjem času porasla poraba zdravila HAEMOCOMPLETTAN, ki ni prav poceni in bo v svoji varčevalni vnemi poskusil porabo omejiti (to še niso poskusili) ali s tem, da bo uporabo prepovedal oz jo dovolil pod posebnimi pogoji, recimo samo z dovoljenjem poslovnega direktorja ali celo ministra (to je zdaj še posebej popularno, čeprav nisem prepričan, da minister sploh ve  za kakšno zdravilo gre). Če bi se posvetovali z zdravniki (predstojniki ali z neposrednimi izvajalci) bi jim povedali, da raziskave v zadnjega desetletja kažejo, da pri masivni krvavitvi naprej zmanjka fibrinogena (enega od faktorjev strjevanja krvi) in da nadomeščanje fibrinogena s HAEMOCOMPLETTAN-om, omogoča boljše preživetje poškodovancev, manjše število zapletov, krajšo hospitalizacijo in tako dalje. Vse omenjeno prispeva znižanju stroškov. Seveda je popolnoma jasno, da nekdo, ki je po stroki ekonomist ne more poznati vseh teh podrobnosti, saj to ni njegova stroka. Delovanje bolnišnice oz kateregakoli javnega zavoda  se vrti okoli takšnih primerov. In smotrno varčevanje v zdravstvu je možno le na način, da se pri oblikovanju strategij vključi medicinska znanost. Zato je popolnoma nerazumljivo, da so ravno poslovni direktorji tisti, ki diktirajo strokovne odločitve v UKC , predvsem preko tega kaj se sme nabaviti in kaj ne, koga lahko zaposliš in koga ne, na koncu celo koliko dežurnih zdravnikov potrebujemo in vse to brez kakršnega koli znanja o medicini. Zato je poteza prof. dr. Matjaža Veselka dr. med. vredna  vse pohvale in podpore.

Danes je bil svetovni dan anestezije.  Na današnji dan, 16. oktobra 1846 je William T. G. Morton Massachusetts General Hospital v Bostonu prvič uspešno izvedel anestezijo z etrom.  Zato se čutim dolžnega, da o tem napišem nekaj besed in svojim kolegom anesteziologom čestitam ob njihovem dnevu. Na žalost sem do računalnika uspel priti tik pred iztekom dneva.

Anesteziologija je mlada stroka in kot zdravniška specialnost se je v Sloveniji pričela razvijati šele po drugi svetovni vojni. Vendar je pa zanimivo, da je prva etrska anestezija v Ljubljani izvedena že 1847 leta. Izvedel jo  dr. Nathan, o katerem žal nisem uspel izvedeti veliko. Vem, da je 1849 že uporabljal tudi kloroform. Ljubljana torej nikoli ni dosti zaostajala (tudi danes ne) za sodobnimi svetovnimi trendi. Tudi področna anestezijo v Ljubljani poznamo od leta 1901, ko jo je iz Gradca v Ljubljano prinesel dr. Schleimer.

V letih 1945 in 1946 je v Beogradu delovala enota za plastično kirurgijo, ki sta jo vodila dr. Patrick Shackleton in dr. Russell Davies. Ta dva sta organizirala prva izobraževanja na področju anesteziologije v takratni Jugoslaviji. Prim. dr. Draga  Hočevarja, ki je bil kirurg,  je prof. Lavrič (prvi Ljubljanski profesor kirurgije) zadolžil, da se posveti anesteziji. Prim. Hočevar je torej bil prvi slovenski anesteziolog. Kmalu so mu sledili drugi, ki so usposabljali v tujini, nato pa tudi doma. Iz šest in dvanajstmesečnih tečajev se je razvila šest letna specializacija. Danes ima Slovenija okoli 200 aktivnih anesteziologov.