iatrogeni

Zakaj neki  le? Ali jim ni dosti 6 let fakultete, pa potem še 6 let specijalizacije? Če se v 12 letih ne naučijo vsega kar morajo znati,  je škoda da se tega sploh  lotevajo?  Očitno si to mislijo razni ekonomistki, ki vladajo v slovenskih zdravstvenih ustanovah. Na mojem oddelku, na zdravnika letno, za namen izobraževanja dobimo 170€. Kotizacija  (cena tečaja) za dvodnevnni tečaj oživljanja Evropskega Sveta za Reanimacijo znese 350€ (ena od najnižjih v Evropi). Tako si anesteziologi lahko privoćčimo 1 tečaj na 3 leta (3 * 170 = 510). Še sreča, da Evropski svet za reanimacijo navodila spremeni vsakih 5 let. Rekli boste: » Pa saj so, pametni ekonomistki zelo natačno izračunali koliko potrebujete, še nekaj Vam celo ostane« Ja, problem je edino v tem, da vsako področje s katerim se ukvarjamo: urgenca, intenziva, anestezija in tako dalje ima svoje »tečaje«. To je pa verjetno zato ker se kar naprej nekaj izmišljujemo. Kaj se to pravi spreminjati navodila vsakih 5 let? V stabilnih strokah velja » kar se Janezek nauči – Janezek zna«, Marxove ugotovitve baje še veljajo.

Eksploziji medicinskega znanja (pa ne samo medicinskega) je zelo težko slediti, kljub pripomočkom, ki so na voljo v urejenih okoljih. V moji ustanovi imamo dostop do resne podatkovne baze na internetu šele kakšno leto. Časi, ko smo si v knjižnici enkrat na mesec sposodilinajnovejšo revijo so že zdavnaj mimo. V enem mesecu nastane na milione medicinskih informaciji po celem svetu. Sledenje in izbira tistih informacij, ki so pomembne je garaško delo. To delo plačujejo zdravniške družine, saj ga vsi opravljamo v svojem prostem času in ne družba, zavarovalnica ali bogi gospod Fakin. Ljudje, ki se z nekim področjem bolj poglobljeno ukvarjamo, poskušamo imeti čim boljši pregled nad vedno novimi rezultati različnih raziskav, ki neprestano potekajo.  Ko se nabere dovolj dokazov o koristnosti ali škodljivosti nekega postopka se poskuša spremeniti praksa, ponavadi z spreminjanjem priporočil ali navodil v okviru nekega strokovnega združenja. Temu v svetu pravijo »evidence based medicine«. Najboljši način promocije teh sprememb je ponavadi na kongresih in simpozijih. Tam se tudi srečamo s kolegi iz drugih držav in verjamite,  brez teh srečanj slovenska medicina ne bi bila tam kjer je.

Medicinska fakulteta, ne glede na pomanjkljivosti in neučinkovitost, še vedno opremi svoje diplomante z ogromnim naborom znanja. Priznati moram, da me zelo čudi, da spošni zdravnik po končani medicinski fakulteti, sedaj ne sme delati samostojno, mora najprej postati specijalist. To je svojevrstna nezaupnica medicinski fakulteti. Prepričan sem, da z nekaj kurikularnih sprememb diplomant medicinske fakultete popolnoma pripravljen za delo splošnega zdravnika. Kljub temu se mora pa tudi ta zdravnik stalno izobraževati. Znanje, ki ga dobimo na medicinski fakulteti zstareva z neverjetno hitrostjo in ga zato potrebno neprekinjeno nadgrajevati. Da ne bo nesporazuma velika večina informacij, ki smo jih pridobili na fakulteti se ne spremeni. Anatomija se je spremenila kvečemu z aspekta razumevanja funkcije posameznih struktur, na vseh drugih področjih pa se znanje neprekinjeno nadgrajuje.

Zdravniki smo vedno našli način, da do informacij pridemo. Tudi sodelovanje z industrijo sodi v ta okvir. V to ali pri tem prihaja do anomalij se ne bom spuščal, ker o tem ničesar ne vem. Pomoč industrije je zagotovo nepogrešljiva. Denar, ki so ga pripravljene zagotoviti ustanove nikakor ne bi pokril potreb. Kdo naj odloča o porabi sponzorskih sredstev je po mojem mnenju stvar debate. Katera izobraževanja naj imajo prednost, katera so pomembna za nadljnji razvoj, katera za ustanovo in katera za posameznika? Odgovori na ta vprašanja so odvisni od poznavanja problemov in stroke. Odločitev o tem bi se morala sprejeti čim nižje v hierarhiji. S tem zagotovimo uporabo pravih kriterijev, ki izhajajo iz poznavanja stroke. Tisti višje ne bodo nikoli mogli trditi, da poznajo vse strokovne probleme. Razen svojega ožjega področja,zaradi obsega  ne morejo dovolj dobro poznati poznati drugih področji. Tečaj osteosinteze se zna internistu zdeti popolnoma nepomembna stvar in obratno tečaj EKG za kirurga zagotovo ne more biti prioriteta . Stališče kolga dr.Žiberne je nekoliko naivno. Poceni tečajev ni. Preprosto, ker organizacija tečaja generira stroške. Tudi učitelji niso več pripravljeni prosti čas žrtvovati za pripravo in izvedbo tečaja brez neke kompenzacije. Znanje ima svojo ceno.

DV

Odkar se je zgodil incident na Mariborski medicinski fakulteti želim komentirati ta način pouka.  Nihče, vključno z dekanom medicinske fakultete se ni vprašal ali so takšne vaje smiselne. Glavni problem naj bi bila napak pri pripravi zdravila, v prašek so namešali prevelik odmerek atropina, kar po besedah direktorja Mariborskih lekarn ni nič hudega » ..saj, tudi če bi doza bila prekoračena smo še zmeraj v okviru terapevtskih odmerkov«. Katerih terapevtskih odmerkov??? Terapevtskih odmerkov, ki jih uporabljamo pri zdravljenju zastrupitev z organofosfati ali bojnimi strupi. Tisti, ki so služili rajnko JLA se bodo spomnili, da smo v LPD (lični pribor za dekontaminaciju) kompletu imeli avto-injektor z atropinom, ki naj bi ga vbrizgali v mišico ob zastrupitvi z živčnimi bojnimi strupi. Tudi v tem primeru je odmerek bil okoli 2 mg. Res je, da se včasih mora uporabiti tudi do 50 mg atropina, vendar ne naenkrat. Študentje so svoj prašek popili naenkrat. Maksimalni odmerek, ki ga uporabljamo pri srčnem zastoju je 3 mg. Vendar odmerek verjetno res ni pomemben. Tisto kar je pomembno je to, da takšne vaje sploh obstajajo.

V knjigi »IZBRANA POGLAVJA IZ FARMAKOLOGIJE«[1], ki jo je Ljubljanska MF objavila tudi na internetu (http://www2.mf.uni-lj.si/~pharma/students/navodila.pdf), najdemo  natančen opis omenjenih vaj. Pod naslovom »Klinično preizkušanje zdravil. Poskus na človeku – vaja z atropinom« je najprej opisan potek preizkušanja zdravil, nato farmakologija atropina in nato še vaje same. Cilj vaj je opredeljen na naslednji način

:»

PRAKTIČNO DELO

Cilj

Cilj vaje je seznanjanje s poskusom na človeku in vpliv placeba.

Pomembno pri vaji je ocenjevanje učinka zdravila, opazovanje vpliva raznih faktorjev nahitrost nastopa učinka zdravila in določanje placebo reaktorjev.

Študenti naj se na vajo pripravijo in naj po vaji vozijo (kolesa, avta, letala, ladje).

»

Če prav razumem, je cilj teh vaj, da študente naučijo ali seznanijo s potekom klinične študije, z načini kako opazujemo določene klinične spremembe pri preiskovancih in verjetno, čeprav to ni jasno povedano z učinki zdravila. To, da naj študentje vozijo kolesa in druga prevozna sredstva je verjetno tipografska napaka. Potek same vaje je prav tako natančno opisan. Študentje medsebojno opravijo meritve nato zaužijejo prašek, ki vsebuje ali atropin ali placebo. Nato meritve ponovijo. (Če so sposobni !!).

Sam veliko poučujem, največkrat postopke oživljanja in oskrbe hudo poškodovanih. Si predstavljate kako bi bile videti moje vaje, če bi povzel zgoraj opisani model? Študentu ali kolegu bi dal atropin, da bi se mu srčni utrip pospešil potem bi pa izvedli sinhrono defibrilacijo ali bi mu dali kako drugo zdravilo, da bi ritem upočasnili. Drugemu bi lahko z iglo povzročili pnevmotoraks in mu potem vstavili drenažo. Takšna vaja bi imela za cilj, da študenta nauči, kako je potrebno napraviti drenažo po Bülau in omogočila bi mu, da spozna kako se počuti človek s pneumothoraksom. Lepo vas prosim! To bi bilo zares groteskno.  

Zaradi tega, da bi se nekdo naučil nekih postopkov in pa nekih informacij v zvezi s klinično sliko ga res ni potrebno ogrožati. Omenjene vaje na farmakologiji bi lahko mirno speljali tako, da bi študentom dali v naprej pripravljene podatke o posameznih meritvah. In bi na enak način lahko vadili izpeljavo klinične študije. Da bi se nekdo naučil, da je eden od stranskih učinkov atropina dvojni vid ni potrebno, da to sam preizkusi. Sicer so pa to neki faktografski podatki, ki jih danes tudi, če jih ne veš zlahka najdeš tako na internetu kot v knjigah. Izvirni greh pouka na medicini je, da še vedno velja, da je študij medicine predvsem pomnjenje številnih (nepotrebnih) podatkov. Ko bodo tudi na pred-kliničnih inštitutih  dojeli, da je bistvo v reševanju problemov in sprejemanju odločitev v različnih kliničnih situacijah, bo mogoče tudi takšnih vaj manj. Kontraindikacije za uporabo atropina so znane, vendar se nihče ne potrudi, da bi ugotovil ali kdo od študentov ima nekega od problemov, ki so med kontraindikacijami našteti. Načeloma je pred uporabo kakršnega koli zdravila bolnika ali preiskovanca potrebno vsaj klinično pregledati. Problem nastane zaradi tega ker asistenti, četudi so zdravniki na pred-kliničnih inštitutih ne morejo imeti dovolj kliničnih izkušenj, da bi takšen pregled lahko bil relevanten. Zato je moje mnenje, da je dajanje atropina preiskovancem, katerih zdravstveno stanje ne poznaš zelo hrabro in skrajnje neodgovorno dejanje. Seveda te brez ustreznih kliničnih izkušenj tudi strah ne more biti.  

Pri kliničnih študijah moramo od vsakega preiskovanca pridobiti pisni informiran pristanek. Kar pomeni, da moramo vsakemu bolniku ali prostovoljcu natančno razložiti za kaj gre in v študijo ga lahko vključimo edino če se strinja in to potrdi s podpisom. Poleg tega, še pred pričetkom študije moramo študijo natančno predstaviti etični komisiji in šele ko ta odobri študijo lahko pričnemo. Če so bile te vaje kdaj predmet presoje etične komisije, bom svoje mnenje o delu te komisije močno spremenil.

Zavedam se, da je tokratni prispevek namenjen predvsem strokovni javnosti in upam, da ga prebere tudi kdo, ki je neposredno vpleten. Upam, da ostali, ki kdaj zaidete na moj blog niste preveč razočarani.