Mesečni arhiv: December 2008

Ministrske ideje

Zakaj za vraga mora vsak novi zdravstveni minister zboleti z idejami. Mislim, da bi jih morali cepiti. Najbolj ne varni so seveda tisti, ki z medicino nimajo nobene povezave. Politiki mislijo, da vedo vse in da se v vse lahko umešajo. Ideja o specializacijah bolnišnic je blago rečeno zelo slabo definirana. Ozko specializirane bolnice imajo neke inherentne slabosti. V bolnici, kjer izvajajo eno samo vrsto kirurgije in majo opravka z relativno izbrano in zdravo populacijo (ker bolj bolne bolnike pošiljajo v velike centre) v primeru zapletov ne morejo zagotoviti ustreznih ukrepov in zdravljenja. Nimajo na voljo ne diagnostike ne intenzivne terapije. Moram priznati, da se ne bi rad zdravil v ustanovi, ki niti najbolj osnovnih pogojev za intenzivno zdravljenje nima. Ne predstavljam si regionalne bolnice, ki bi se lahko uspešno »specializirala«.  Mislim, da je sedanja organizacija regionalnih bolnišnic omogoča relativno dobro dostopnost do najbolj potrebnih dejavnosti. Dva terciarna centra pa pokrijeta ostale potrebe. Narediti v Prekmurju ortopedsko bolnico, urološke bolnike pa pošiljati na Jesenice je seveda popolna neumnost.

Pa še o praznih operacijskih dve besedi.. Zasedenost operacijskih je odvisna predvsem od razpoložljivosti osebja. To ni stvar organizacije ali menagerskih ukrepov. Zdravnikov in sester enostavno ni dovolj, da bi v bolnišnici organizirali tri izmenski turnus Edino tako so namreč operacijske dvorane lahko zasede 24 ur na dan, / dni na teden. Poleg tega so za določene vrste kirurgije (srčna kirurgija, nevrokirugija) potrebne ustrezne kapacitete v enotah intenzivne terapije, ki jih enostavno ni. Gospod Fakin denar zavarovancev uporablja v druge namene namesto, da bi nabavil potrebne monitorje in druge aparature, ki so potrebne za širitev kapacitet v intenzivni terapiji.

Politiki seveda teh stvari ne morejo poznati zato bog nas obvaruj pred idejami…

  • Share/Bookmark

EVTANAZIJA PRED KAMERAMI

Verjamem v pravico odločanja o sebi. O svojem življenju in zdravju odločam sam. Torej tudi o samomoru lahko odločam sam. Kljub temu pa evtanazijo odklanjam. Avtonomija bolnika nikomur ne daje pravico, da zahteva od drugega, da mu pomaga pri samomoru in mu odvzame življenje. Ali bom bolniku pomagal s tem, da mu skrajšam muke. Po mojem mnenju je želja po smrti in odločitev za samomor vedno posledica hude stiske, telesna ali duševne. Danes lahko veliko problemov, ki jih imajo bolniki rešimo. Z nekaj več napora družbe in zdravstva lahko tudi bolnikom, ki jih bolezen hudo omeji zagotovimo človeka vredno življenje. Bolnik ima pravico vso to pomoč in posege odkloniti in če se tako odloči, ne smemo izvesti nobenega posega, ki ga ni dovolil, tudi oživljanja ne. Prepričati se moramo, da je to res njegova volja in da se je odločil na temelju pravilnih informacij, ki jih je dovolj dobro razumel. Vprašanje je ali bolnik, ki ima neke psihične motnje (depresijo) lahko sprejme informirano odločitev. To, da želi bolnik z našo pomočjo narediti samomor je po mojem znak depresije, ki jo je potrebno zdraviti. Samomor je po mojem mnenju zaplet zdravljenje depresije. Evtanazija zato po mojem mnenju ni in ne more koristiti bolniku. Njegove stiske sicer dokončno razreši, in tisti, ki umre je res odrešen, vendar mogoče tudi prikrajšan za nekaj lepih trenutkov za katere ni vedel, da se mu obetajo, če mu vsaj nekatere probleme (bolečino, slabost, potrtost…) odpravimo. Zato ne verjamem v evtanazijo.

Ali je odklonitev oživljanje tudi poskus samomora in posledica depresije. V določenih situacijah se tega ne da izključiti, in zato mora vse okoliščine pretehtati zdravnik, ki bolnika pozna in zdravi. Zato se je z bolnikom potrebno pogovarjati, tudi o teh problemih, še preden situacija, ki zahteva oživljanje nastane. To ni enostavno in se redko zgodi. Kadar je nekdo neozdravljivo bolan in bo po oživljanju, kadar je uspešno, sledilo novo oživljanje, poteka bolezni pa ne bomo mogli spremeniti, je tako oživljanje nesmiselno. Take odločitve nikoli niso enostavne, predvsem ker so dokončne. Nekateri se v polnem zdravju odločijo: »če doživim srčni zastoj me ne smete oživljati«, potem pa doživijo srčni zastoj zaradi motnje ritma, ki jo zlahka odpravimo (recimo, da prebolevajo virusni miokarditis) in umrejo zaradi slabo premišljene in definirane odločitve. K sreči bo večina zdravnikov v takšni situaciji, kljub želji bolnika in možnosti, da jih bo tožil, oživljala. Enako bolniku z rakom na pljučih ne moremo odreči oživljanja, čeprav ima prognozo samo nekaj mesecev, če gre za podoben primer. Bolnik lahko po uspešnem oživljanju preživi vsaj še nekaj kvalitetnih mesecev v krogu svoje družine in tega mu nima nihče pravice odreči.

Življenje je dragoceno in ga ne smemo kar tako zavreči. Zato reklamiranje samomorilskega turizma v Švici ni v korist bolnikov. Bolje bi bilo premisliti, kaj vse sodobna medicina in tehnologija lahko naredijo za bolnike pri razreševanju njihovih težav in stisk.   

  • Share/Bookmark

“Socialistično” zdravstvo

Včeraj sem naletel na blog (http://pavel.blog.siol.net/2008/11/09/obiskovanje-bolnikov/#comment-996)  pod naslovom »PAVEL: moj referenčni okvir, moje refleksije, moje življenje«.  Kdo je Pavel ne vem ker svojo identiteto skriva. Ljudje pač drugače gledamo na vprašanje javnega nastopanja in javnih izjav. Pavel je pisal o bolezni svojega očeta in otroka in spotoma komentiral naše zdravstvo. Nič ne običajnega, zadnje čase to vsi počnejo. Zbodla so me njegova kategorična stališča o »socialističnem« zdravstvu iz njegovih prejšnjih objav, ko je oče še čakal na operacijo, zato sem pripisal komentar  na katerega je Pavel odgovoril. Njegov odgovor me je spodbudil k daljši razpravi, za katero sem se odločil, da je bom objavil na svojem blogu.

Moj komentar

»Upam, da se bo vaše srečanje z slovenskim zdravstvom dobro končalo. Vašemu očetu in otroku želim hitro okrevanje. Čakalne vrste niso posledica samo slabe organizacije, zdi se mi, da je bolj pomemben dejavnik število osebja in kapacitete intenzivnih oddelkov. O tem pa redko odločajo zdravniki. Odločitve so v rokah ekonomistov, ki pa o medicini na žalost ne vedo kaj dosti. To seveda ni nasledek socialističnega sistema, vendar tipične stroškovne kapitalistične naravnanosti. Upam, da se ta ekonomistični rak nebo zajedal še v strokovne in medicinske odločitve, kajti takrat bomo socialistično zdravstvo res pogrešali.«

Pavlov odgovor:

»Hvala, Dušan. Zaenkrat se je z obema dobro končalo, če lahko rečemo za rakavega in z metastazami prepredenega človeka tako. Oče čaka na kemoterapijo.

Glede na dodatne komentarje pa sem zaenkrat bližje temu, da je naše zdravstvo posledično slabo zaradi socializma oz. kvazikapitalizma. V socializmu odgovornosti ni bilo, ni bilo dialoga, ni bilo svobode, ni smelo biti lastnine. V kapitalizmu pa je osebna odgovornost in tudi odgovornost skupine, bolnice, zdravstva. Problem je slaba organiziranost, predvsem pa neodgovornost večine osebja. Zelo malo dobrih zdravnikov sem spoznal. Zadnjič sem prebral izjavo, da v Sloveniji ni strokovnih in etičnih zdravnikov. Ali eno ali drugo. Pa ne gre samo za zdravnike. Večino poklicov je tako sfevdaliziranih, to so kaste, nedotakljive kaste. Velik problem je tudi monopolna zdravstvena zavarovalnica ( v Sloveniji bi rabili najmanj 4, + vsak pacient bi moral imeti najmanj 2 neodvisni mnenji dveh zdravnikov + beležila bi se javna statistika dobrih in slabih zdravljenj, diagnoz), kjer v glavnem kvazi ekonomisti in organizatorji dela, predvsem pa kumrovčani “prerazporejajo denar”. Seveda se strinjam s teboj, da se večinoma krivično odločajo. Večino denarja pa gre tako ali tako v mafijske skupinice, ki so kot metastaze prerazsejane po našem zdravstvu.«

Na to sem moral odgovoriti nekoliko bolj podrobno. Zdi se mi, da se takšnim debatam izogibamo in da tudi zaradi tega ljudje dogajanja razlagajo po svoje.

Moj odgovor:

»Ne bi želel biti polemičen, vendar Vaš izkrivljeni pogled je posledica predvsem spolitiziranega medijskega besedičenja in ne nekih trdnih dokazov v obliki številk ali osebnih izkušenj. Sam sem imel priliko delati v obeh sistemih in razlike ni praktično nobene.  Tako v socializmu kot sedaj smo morali nekim laikom razlagati zakaj potrebujemo to in ono, če želimo, da bolniki preživijo. Zdravstvo in medicina delujeta zaradi zdravnikov in drugega osebja. Sistem odgovornosti mora biti v zdravstvu naravnan na bolnika in ne na lastnino in lastniško strukturo. Enaki etični principi so veljali v socializmu kot sedaj. Ljubljanski UKC je  v rajnki Jugoslaviji bil najbolj razvita zdravstvena ustanova, ne zaradi ZKS, ampak zaradi zdravnikov, ki so v njemu delali. Brez teh marsičesa v KC ne bi imeli.

Ne vem kako definirate dobrega zdravnika. Po preživetju? Porodničarji so najboljši, patologi pa najslabši. Podatkov o preživetju tako ali tako nimate. Strinjam se, da primeren način komunikacije in ljubeznivost sodi v definicijo dobrega zdravnika, saj brez tega ni možno vzpostaviti primeren odnos z bolnikom, vendar vam težko verjamem, da ste vedno naleteli na kolege, ki so jih prav kar zbudili. Izjave, ki jih preberete niso vedno odsev resnice, največkrat so mnenje posameznika in jih ne moremo jemati kot znanstveno resnico. Pomanjkanje strokovnosti slovenskem zdravstvu  je zelo težko očitati. Postopki diagnostike in zdravljenja so primerljivi z razvitim svetom. Mnoge metode smo pričeli izvajati ali prvi ali med prvimi. Posamezni kolegi so v mednarodnih strokovnih krogih zelo cenjeni. Če želite podrobnosti vam lahko tudi z njimi postrežem.

Trdite , da ni etičnih zdravnikov. Ne poznam zdravnika, ki o etičnih problemih ne bi premišljeval. Vsi poskušamo po svojih močeh živeti v skladu z etičnimi pravili, čeprav se zdi, da nam javnost to ne verjame. Eden od problemov je verjetno tudi ta , da si laiki medicinsko etiko predstavljajo po svoje. Dejstvo je, da sodobna medicina rojeva vedno nova etična vprašanja, ki so vezana na oživljanje, podporo življenjskim funkcijam, oskrbo ob koncu življenja in tako dalje. Zadnjih 30 let se je razvil tudi pojem avtonomije bolnika, ki je našo nekoliko paternalistično  orientirano deontološko šolo spravil v zadrego in na koncu po številnih debatah pripeljal do manj ali bolj uspešnega kompromisa v obliki zakona o bolnikovih pravicah.

Zavarovalnice so problem, vendar ga sam vidim nekoliko drugače. Kadar kaj kupujem, želim vedeti kaj kupujem. Pri nas, seveda, ne veste kaj kupujete z zavarovanjem. Kljub temu se pa bojim sistema v katerem zavarovalnica določa kaj ste lahko operirani in zdravljenji in kaj ne. Vzajemna in Adriatic poskušata tržiti neke “nadstandardne” storitve v okviru predvsem “privatnega” zdravstva. Ta segment v Sloveniji ne razpolaga z materialnimi in kadrovskimi viri (intenzivni oddelki), ki bi omogočali zdravljenje resnih zapletov.  Torej v »privatnem« zdravstvu lahko zdravijo relativno »zdrave« bolnike, in opravljajo rutinske in nezahtevne posege. S tem ni nič narobe, dokler ga ne poskusiš prodati kot vrhunsko in superiorno storitev. Zaplet take vrhunske in superiorne storitve, ki jo po navadi tudi drago plačate tako ali tako konča v javni ustanovi. Javno zdravstvo se pa stiska v zastarelih stavbah, kjer bolnike stlačimo po 5 ali 6 v sobo, če pa prostora zmanjka pa končajo na hodniku! Nadstandard bi moral biti lastna soba in stranišče ustrezno klimatizirano. Seveda bi to pomenilo zgraditi nove stavbe, tu se pa problemi začnejo in vem kaj boste rekel, vendar me ne zanima kakšne barve so.«

V nadaljevanju se mi ponujata vsaj dve temi, etika in zavarovalnice, vendar bosta morali počakati naslednjo priložnost.

  • Share/Bookmark

»LJUDSTVO« IN ZDRAVNIKI

Ob prebiranju sporočil na različnih spletnih forumih (Siol in Delo) v zvezi z nesrečno smrtjo 12 letnega  Bora sem ostal brez besed. Samega primera ne bom komentiral, ker imam premalo informacij. Presenetila me je žolčnost razprave in pravo sovraštvo, ki je prevevalo večino besedil.  Več kot trideset let sem podaril medicini in svojim bolnikom in ne morem razumeti od kod toliko nezadovoljstva, da se ob vsakem nesrečnem primeru sproži cel plaz obtožb in pljuvanja po ljudeh, ki nič drugega ne delajo kot poskušajo pomagati drugim.  Ali sem užaljen ? Zagotovo, tako kot večina mojih kolegov. Kot človeka in kot zdravnika me prizadene, da mi očitajo lenobo, požrešnost in neznanje. Če seštejem čas, ki sem ga prebil v službi bom delal vsaj 10 let več kot povprečen Slovenec in po mojem to ni lenoba. Tako kot pošteno plačilo za pošteno delo ni požrešnost. O tem kaj znam in ne znam,  težko sodi laična javnost, pa čeprav mi boste ob tej izjavi očitali aroganco in  nadutost. Kaj mora nek zdravnik vedeti in kaj ne je zelo težko opredeliti. Če bi se omejil na tisto, kar sem se naučil na medicinski fakulteti, bi danes bi slab zdravnik. Zdravniki smo se, zaradi eksplozije znanja, prisiljeni neprestano se usposabljati in učiti. Nihče med nami, niti slučajno, nima pregleda nad vsemi informacijami, ki se dnevno pojavljajo v strokovnem slovstvu. Zato so nastale specializacije in sub specializacije. Tudi, če je možno o nekem zelo ozkem in specifičnem problemu dobiti dovolj informaciji na medmrežju, brez izkušenj in splošnega medicinskega znanja je te informacije težko ovrednotiti, še težje pa uporabiti ob reševanju konkretnega zdravstvenega problema. Žal brez zdravnikov ne bo šlo, tudi takrat ne, ko bo medmrežje ponujalo tečaje kirurgije.

Televizijsko sodišče Uroša Slaka, ki v Slovenskem duhu očitno predstavlja evolucijo pravnega sistema po meri naroda je svojo sodbo izreklo skoraj enoglasno: slovensko zdravstvo je slabo in slovenski zdravniki smo za nič. Ob takšnih oddajah se vedno vprašam čemu služi ta medijski linč? Ali ljudje res mislijo, da sedaj ko je Uroš Slak vse razkril, da bomo kar naenkrat dobili novo in boljše zdravstvo, da bo zamahnil s čarobno paličico in bomo živeli v obljubljeni deželi (Ameriki mogoče)? Ali nihče ni videl filma »Sicko«?  Če dobro pomislite je že na pravem sodišču izbira med mnenji nasprotujočih se izvedencev lahko sporna. Kdo lahko zagotovi, da bo sodišče znalo izbrati katero izvedensko mnenje je pravilno. Kako lahko nekdo brez medicinske izobrazbe ugotovi kateri od strokovnih argumentov (upam, da izvedenci uporabljajo strokovne argumente) je bolj tehten. Že to se mi zdi sporno, da sodni sitem ne pozna razvejanosti medicine in izbira za posamezne zadeve izvedence, ki s posameznim področjem nimajo prav nobene izkušnje. Spominjam se ko je neki patolog pripravljal izvedensko mnenje o uvajanju centralnih venskih poti ob tem pa sam nikoli ni ustavil centralne venske poti.

Medicinske napake, ki povzročajo škodo zdravju bolnika ali celo smrt obstajajo. Tega se zavedamo vsi, ki smo v procesu zdravljenja udeleženi. Preprečevanju teh napak so posvečeni številni protokoli in študije. Pa vendar se, kljub vsemu temu, napake pojavljajo. Nadzor kakovosti temelji na primerjanju  diagnostičnih in terapevtskih postopkov ob bolniku s protokoli in navodili za katere mislimo, da so učinkoviti. Že tu se pojavi prvi problem. Ali so res postopki in protokoli, ki jih uporabljamo tisti pravi in učinkoviti. Če pogledam postopke oživljanja so se ti, v času od kar sam poučujem oživljanje, spremenili najmanj štiri kart in sem tako poučeval pet različnih načinov oživljanja. Ali zdravnik, ki oživlja bolnika po postopkih iz leta 2000, torej izvaja zunanjo masažo srca in umetno dihanje v razmerju 2:15, ravna napačno? Ali ga je potrebno, če bolnik umre obsoditi za umor iz malomarnosti? Navodila iz novembra 2005 predvidevajo razmerje 30 : 2,  vendar je to razmerje predlagano na temelju računalniške simulacije in primerjava uspešnosti enega in drugega ni bila nikoli opravljena, torej ne vemo ali je razmerje 30:2 uspešnejše. Če izvedenec tega ne razloži in enostavno reče, da oživljanje ni bilo v skladu z navodili, bi večina laikov  presodila, da je napravljena napaka. Drugi problem je, da je zajem podatkov o poteku zdravljenja lahko blago rečeno nenatančen. Ta problem se v Sloveniji zdi še posebej pereč. Večino podatkov v Sloveniji še vedno  zbiramo ročno. Informacijski sitem,  še posebej v UKC Ljubljana, je iz leta 6000 pred Kristusom. In zato so najmanj odgovorni zdravniki. Sam se že 20 let grem računalniškega don Kihota, vendar brez uspeha. O denarju pri nas odločajo po navadi tisti,  ki o medicini in potrebah medicine vedo najmanj.      

Slovensko zdravstvo je zagotovo primerljivo z zdravstvom zahodno evropskih držav. Medijski linči, ki jih uprizarjajo pozornosti željni novinarji, so koristni edino njim. Pravi partnerski odnos med zdravnikom in bolnikom, ki je pogoj za uspešno zdravljenje, je v celoti odvisen od zaupanja med zdravnikom in bolnikom. Rušenje tega zaupanja je ne napaka ampak zločin, ki ga pa novinarska etika očitno ne zazna.

  • Share/Bookmark