iatrogeni

Kar nekaj novinarskih prispevkov me je sinoči pripravilo do razmišljanja in v meni  spodbudilo neustavljivo željo, da napišem te vrstice. Brez te spodbude bi verjetno pisal bistveno manj, saj se ne znam izpovedovati neke umetniške žilice pa tudi nimam.

V oddaji Preverjeno sem zasledil prispevek na temo poroda na domu. Vsebina je bila pričakovano nenaklonjena stališču uradne medicine. To je očitno zelo moderno. Alternativni pristopi so gledalcem, po mnenju novinarja bolj blizu kot stališča strokovnjakov, ki se s problemom ukvarjajo svoj celoten profesionalni vek. Postreže se celo s podatki,  ki brez ustrezne razlage laiku naslikajo resnično črno sliko in ob tem se seveda poveličuje praksa sosednje dežele in Nizozemske o kateri sem pa že pisal. Čeprav me zelo vleče, da bi se poglobil v podatke SZO,  ki jih je citirala novinarka se ne bom. Ugotovil sem namreč, da WHO spletne strani ponujajo tako veliko poljudnih informacij, da je med temi težko najti prave informacije, ki so podlaga za taka ali drugačna priporočila. Podatki, ki naj bi pokazali kako slovenska praksa odstopa od priporočil WHO so mogoče celo točni, vendar jih jaz ne morem komentirati ker nisem porodničar.  Komentiram lahko samo eno navedbo in ta je, da WHO odsvetuje rutinsko vzpostavitev intravenske poti.  Upam si trditi, da četudi bi to bilo res je tako priporočilo škodljivo. Kot anesteziolog pri vseh bolnikih in poškodovancih najprej želim imeti vensko pot. Brez tega anestezije ne smemo dati. Obporodna analgezija brez intravenske poti je nevarno početje. Tudi dajanje oksidula (kar je praksa v porodnišnicah) je brez venske poti in prisotnosti anesteziologa nevarno početje. Zaplet pri porodu na domu, ki je sprožil vso to razpravo je bil krvavitev. Nadomeščanje tekočine je eden od najpomembnejših ukrepov, ki rešuje življenje. Nadomeščanje tekočin brez intravenske poti ni možno. Babica, pa četudi avstrijska bi lahko imela hude težave pri vzpostavitvi venske poti pri izkrvavljeni porodnici. Novinarji zopet objavljajo nepreverjene in enostranske podatke. V tem prispevku je še ena zanimiva trditev: babice se učijo po sodobnem evropskem programu, le v praksi ne smejo ničesar narediti. Kako za vraga se potem lahko sploh kaj naučijo. Vstaviti vensko pot se lahko naučiš edino tako, da poskusiš. Poskusite se teoretično naučiti vožnje avtomobila in potem vozite v prometu. Verjetno se kmalu osebno srečamo.

Zakaj torej siliti v nesrečo ? Babice razumem. Počutile bi se veliko pomembnejše pa še zaslužile bi. Zakaj bi mamica bila pripravljena tvegati sebe in svojega otroka pa ne razumem.  Z našimi porodnišnicami mora biti nekaj zelo narobe. Lahko bi se pošalil in rekel, da so to najverjetneje porodničarji pa se ne bom. Porodnišnice tako kot vse bolnišnice zgubljajo svojo človečnost, če so jo kdaj sploh imele in ne predstavljajo okolja v katerem bi človek želel bivati. Kmalu nas bodo spremenili v prave tovarne s tekočimi trakovi in skladišči (bolnikov) vsaj naši menedžerji si to želijo, saj bi potem njihova briljantnost končno prišla do izraza.  Lahko bi varčevali in ustvarjali profit. Z nekaj truda in nekaj denarja bi tudi bolnišnice in porodnišnice lahko postale bolj po meri človeka. Mogoče kakšna zavesa, fotelj in preproga. Ni funkcionalno in težko vzdrževati, vendar zagotovo bi se tako bolniki kot mamice počutili veliko bolj. Še prijazna beseda in nasmeh pa bi skoraj bili doma, pa še brez tveganja. Mogoče bi lahko tudi novinarji kaj pomagali in ustvarili bolj pozitiven odnos javnosti do zdravstvenih ustanov in delavcev.

 Človeški odnos v zdravstvu na vseh področjih bi zagotovo marsikateri problem o katerih poslušamo v zadnjih letih popolnoma odpravil. Sam se ravnam tako, da poskušam z bolniki in njihovimi svojci ravnati tako kot bi želel, da se ravna z menoj. To me pripelje do predloga zakona o darovanju organov, ki ga je predlagal g. Požun, ki ga poznam in sem ga kot medicinskega tehnika zelo cenil, ko je delal na našem oddelku, na anesteziji, preden je zašel v menedžerske vode. Z njegovim predlogom se nikakor ne morem strinjati. Transplantacijska dejavnost rešuje življenja in temelji na darovanju organov. Naj ponovim organe darujemo ali sami ali jih darujejo naši svojci po smrti. V vsakem primeru gre za nesebično in plemenito dejanje. Zdi se mi pa nesprejemljivo, da država to od mene zahteva, da moje telo postane državna last po moji smrti in da z njim lahko razpolaga vsak  Smrt je normalen del človeškega življenja.  Za pokojnega ne moremo nič več storiti. Lahko pa kaj  storimo za njihove svojce. Pomagamo jim začeti proces žalovanja. Mislim, da smo jim dolžni toplo človeško besedo in vprašanje ali dovolijo, da odvzamemo organe in pomagamo še komu drugemu. Drugačen pristop nas lahko spremeni v brezčutne…. Ocena, da bo na voljo 20% organov več verjetno temelji na številu odklonjenih odvzemov. Verjetno bi morali premisliti, zakaj nismo uspeli svojcev prepričati, da dovolijo odvzem.

Klinični center bo najbrž propadel, ker ne bo pacientov. Vse jih je pobral center Barsos, kjer mimo konkurenčne klavzule delajo zdravniki kliničnega centra. Pa saj tega ne verjamete. Konkurenčna klavzula v zdravstvu je blago rečeno neumnost. Ta klavzula ima smisel recimo v neki oglaševalski firmi, kjer lahko dober strokovnjak podjetju odpelje najpomembnejše stranke. Mi nimamo strank in ne služimo denarja z njimi. Zdravniki imamo paciente, ki jim skušamo pomagati po najboljših močeh. Če nek kolega prevzame nekaj pacientov se to pravzaprav čisto nič ne pozna. V zavarovalnici so celo srečni, če ne operiramo vseh bolnikov, ki to potrebujejo, saj ob koncu leta vedno nastane problem kos se preseže plan. Novinarji so pač zagrizli tako kot bullmastifi. Ob tem so očitno nekoliko zgubili fokus. Politiki so tisti v katere je potrebno zagristi, še posebej, če je res vse tisto kar jim iz večera v večer novinarji očitate. Žalostno je, da je demokracija skoraj posod igra za vplivneže in denar. Še bolj žalostno je, da je moral nekdo umreti zaradi tega. Kaj hočemo pasje zgodbe.

Spoštovana g-pa Zakšek!

Najprej mi dovolite, da se vam zahvalim, da ste me opozorili, na napako pri citiranju. Wordpress okolje v katerem pišem blog slabo podpira citiranje, ali pa jaz ne znam najbolj uporabljati vseh možnosti, ki so na voljo.

Vaš oster odziv me je nekoliko presenetil. Če ste s trditvijo, da uporabljam populistični jezik mislili, da je moje pisanje podobno francoski literarni smeri z začetka 20 stoletja, ki zajema snov iz življenja pripadnikov delavskega razreda, ali mogoče mislili, da sem pripadnik gibanje, ki poudarja pomen nižjih, zlasti kmečkih slojev za razvoj družbe, države, kar je definicija populizma v Slovarju slovenskega knjižnega jezika, se motite. Pojem »razvpita« sem uporabil, da poudarim svoje nestrinjanje s konceptom poroda doma.

Že uvodoma sem povedal, da nisem strokovnjak na področju porodništva. Ukvarjam se namreč z urgentno in intenzivno medicino ter anesteziologijo. Zato ne vem, da je Nova Zelandija enko razvpita kot Nizozemska in tudi mislim, da to ni relevantno v tej debati. Nizozemsko sem izbral kot eno od držav, ki ima veliko število rojstev doma. Kar se tiče »short stay hospital« je moje razumevanje angleščine povsem adekvatno in to kako Vi prevajate nek angleški pojem je popolnoma nepomembno. Zdi se mi namreč, da za Slovensko Medicinsko terminologijo skrbijo drugi.

Nisem imel namena pisati pregledni članek, zato sem citiral samo nekaj virov in še pri teh se mi je ob prenosu teksta iz Worda v Wordpress pozicija spremenila. Položaj referenc v tekstu sem že popravil. Številke so citirane iz podatkov Nizozemskega statističnega urada.  Naslov spletne strani statističnega urada je citiran v originalnem prispevku pod številko 2. Podatki o perinatalni smrtnosti se nanašajo na otroke in so povzeti po prispevku gospe Hendrix in sodelavcev¹. Mogoče Vas bo zanimalo, da je, glede na podatke Peristat projekta, Evropske kolaborativne študije fetalna in neonatalna mortaliteta 7,4 in 3,5 na 1000 rojstev, kar je v Evropi največ.² Podatke sem razbral iz abstrakta, ker je članek napisan v Nizozemščini. Statistični podatki, ki jih ponujate Vi so iz leta 2005 in so ocene, razen, če babice besedo »estimates« ne prevajate drugače, kot ves ostali svet. Nizka mortaliteta Slovenskih mater je skoraj zagotovo posledica dejstva, da večina Slovenk rodi v bolnišnici.

Kar se tiče študije de Jonge in sodelavcev³, me najprej preseneča, da ste mi poslali poljuden prispevek. Če imate težave, vam originalen članek z veseljem pošljem. Avtorji študije že v uvodu povedo, da je vprašanje varnosti poroda doma slabo dokazano. Prav tako povedo, da je težko izpeljati radomizcijo in je zato tudi njihova študija samo observacijska. Opazovani rezultati so pri takih študijah lahko pod vplivom različnih dejavnikov. Drugi problem so izključitveni dejavniki, ki so iz študije izključili veliko število žensk (716 725) z rizičnimi dejavniki, za katere se ne ve ali bi se odločile za porod doma ali v bolnišnici.  Ker je šlo za retrospektivno študijo so avtorji za prisotnost rizičnih dejavnikov vedeli in so zato lahko te porodnice izključili iz analize.  Zanimivo bi bilo vedeti, kakšen delež teh žensk je ekspirementiral s porodom doma in kakšen je bil izhod tega eksperimenta. Tega namreč avtorji ne navajajo. Pri 163 261 porodov v bolnišnici je umrlo 110 otrok (0,07%), pri 321307 porodov na domu je umrlo 207 otrok (0,06%), kar se ne razlikuje statistično značilno. Glede na to, da avtorji vzrokov za te smrti niso analizirali se ne morem znebiti naslednjega vprašanja: Ali bi otroci v oskrbi perinatologa ali anesteziologa preživeli ? Skratka, metodologija študije na katero se sklicujete   le ni tako kredibilna, kot bi želeli, da bi Vam verjel.

Glede na to, da ste me obdolžili, da govorim neresnico (da lažem), kar je v civiliziranem svetu težka obtožba sem skoraj prepričan, da sem Vam stopil na žulj.  Mogoče sem Vas užalil z svojim mnenjem o usposobljenosti babic  za postopke oživljanja in akutno oskrbo tako porodnice kot otroka. Naj poudarim, da sem v svojem blogu pisal o svojem mnenju. In moje mnenje je natanko takšno kot sem ga opisal, zato torej ne morem lagati. Ne trdim, da je to v resnici tako in dopuščam možnost, da se motim. Vendar me boste o tem težko prepričala. Moje mnenje se je oblikovalo na temelju več kot 20 let izkušenj tako s klinično medicino kot s poukom na področju oživljanja. Mojem mnenju o strokovnosti babic, dogodki ob rojstvu mojega drugega sina niso prav dosti prispevali.

Popolnoma mi je jasno, da je porod doma odlična tržna niša za babice. Žal Vam zdaj hodijo v zelje avstrijske babice, kar me pa tudi moti. Evropska unija gor ali dol nek red bi pa vseeno moral biti. Zelo enostavno se je iti privatnega zdravstva, če so na voljo bolnišnice, ki rešujejo zaplete in probleme. Če bi sam želel delati v Nemčiji ali Avstriji, bi zagotovo moral dobiti dovoljenje, čeprav naše diplome priznajo v vseh deželah EU. Kako lahko avstrijska babica brez vsakega nadzora opravlja svojo poklicno dejavnost v Sloveniji je zelo zanimivo vprašanje, na katerega bi moral kdo odgovoriti.

Kljub ostri debati se Vam še enkrat zahvaljujem. Komentarji so redki in sem jih vesel. Vaš me je še posebej zabaval in sem se zato odločil, da mu posvetim posebno objavo.

Reference List

    1.    Hendrix M, Evers S, Basten M, Nijhuis J, Severens J: Cost Analysis of the Dutch Obstetric System: low-risk nulliparous women preferring home or short-stay hospital birth – a prospective non-randomised controlled study. BMC Health Services Research 2009; 9: 211

    2.    Buitendijk SE, Nijhuis JG: Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148: 1855-60

    3.    de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW, Nijhuis JG, Bennebroek GJ, Buitendijk SE: Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009; 116: 1177-84

Najbolj razvpita dežela glede rojstev doma ali rojstev pod nadzorom splošnih zdravnikov in babic (short stay hospital) je Nizozemska (1). Na Nizozemskem 29% vseh nosečnic rojeva doma ali v privatnik bolnišnicah za kratkotrajno hospitalizacijo, kjer lahko najamejo porodno sobo . Odstotek se zmanjšuje os 35% v letih med 1997 in 2000 na 29% v letih med 2005 in 2008 . Pri prvo rodnicah je ta odstotek še manjši (18%). (2) Ta vpad mogoče le lahko razloži dejstvo, da se skoraj polovica porodov pričetih doma (43%) konča v bolnišnici (2). Ob porodna smrtnost je na Nizozemskem največja v Evropi in je znašala 10‰ v letu 2004 (3).

Zanimivo je kako še posebej intelektualci živijo v prepričanju, da je v državi vse polno zarot, da jih medicina zastruplja, da zdravniki in farmacevti želimo zaslužek in nam nič drugega ni mar. Raje se odločajo za nek alternativni mambo jumbo, kot za na dokazih temelječo znanost. Najbolj se zabavam ko gledam menadžerje, ki prodajajo drage wellness programe in jim obljubljajo večno življenje. Sicer spoštujem pravico posameznika, da o svojem zdravju in o svojem telesu odloča sam. To pravico tudi sam v polni meri izkoriščam. Vendar, da bi posameznik pravilno odločil mora imeti na voljo prave informacije. Ljudje  z visoko izobrazbo imajo tudi visoko mnenje o svojih intelektualnih sposobnostih in so mnenja, da če bodo malo pobrskali po medmrežju, da bodo zlahka nadomestili leta študija in izkušenj. V tem brskanju po medmrežju pridejo v stik z različnimi informacijami. S prejmejo predvsem tiste, ki so v skladu z njihovim siceršnjimi pogledi. Pri tem ni nič narobe, če je človek dobro informiran,  če od zdravnika zahteva razlago in je kritičen. Do katastrofe prihaja takrat, ko se namesto za strokovno razlago odloči za neko nepreverjeno informacijo z medmrežja. 

Kam so nas za božjo voljo pripeljali dogodki zadnjih let? Rojeva se doma, resne bolezni zdravimo s čajčki in homeopatijo in temu pravimo vračanje k naravi. To je bolj evolucija v nasprotni smeri.

1. Wiegers TA, Zee J, Keirse MJNC: Maternity Care in The Netherlands: The Changing Home Birth Rate. Birth 1998, 25:190-197
2. Statistics Netherlands: [http://www.cbs.nl] webcite  Minder thuisbevallingen. 2009.

3. Buitendijk SE, Nijhuis JG: Hoge perinatale sterfte in Nederland in vergelijking tot de rest van Europa. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004; 148: 1855-60