iatrogeni

Nikakor ne morem razumeti, kaj so ministri z g.  Marušičem na čelu mislili, da se bo zgodilo. Ali so res mislili, da bomo pokleknili in rekli, prosimo vzemite, mi ne potrebujemo, da ja ne bi zmanjkalo za kakšno neumno gostijo na Bledu, da ja ne bi na naš mornariški ponos montirali jedra, ker je za nafto zmanjkalo. Popolnoma je jasno, da ko zmanjšuješ stroške, vzameš tam kjer lahko. Edino kar ne vem je: od kod jim ideja, da bodo lahko vzeli pri zdravnikih. Pripravljali so se sicer dolgo. Z načrtno medijsko gonjo, še iz časov Kebrovega ministrovanja. Načrt je verjetno vseboval, da bodo zaslužkarji, za kakršne nas imate, v akutnem napadu slabe vesti pokleknili. Vendar nimamo slabe vesti. Vsak evro (tolar, dinar) je zaslužen pošteno.

Dežuram/o izključno zaradi tega, ker to potrebno, da bi se zagotovilo učinkovito 24 urno zdravstveno varstvo. Nihče med nami, se ne odreka prostemu času, vikendom in praznikom zaradi tega, da bi več zaslužili. In če že moramo biti v službi pričakujemo ustrezno nadomestilo. Zelo naivno je da pričakujejo, da se bomo temu nadomestilu kar naenkrat odrekli. Ker zdravnikov primanjkuje, bo delo v enaki obliki kot do sedaj potrebno še vrsto let. Od jutri bo to mogoče tudi najbolj zadrtim postalo jasno.

Pri vsej zgodbi je pa najbolj neodgovorno izjavljati, da se ne bo nič zgodilo, da bo kljub dejstvu, da je zdravniškega dela premalo, za vse bolnike dobro preskrbljeno, kot trdijo vlada, Fakin (kako primerno ime) in direktorji zavodov, veliki vodje in menedžerji. Res je, da bomo vsa nujna stanja pravočasno in učinkovito oskrbeli. Kaj pa vse ostalo. Večino bolnikov pričnemo sedaj zdraviti, še preden se pri njih razvijejo življenje ogrožajoča stanja, sedaj se bo čakanje na tovrstno zdravljenje močno podaljšalo. Uprave zavodov in ministrstvo potiskajo meje dovoljenega z lastnimi interpretacijami zakonodaje, da bi ja od nas izsilili kakšno uro več. G. Vrhunc je danes jasno izvedel, kaj o temu mislimo zdravniki in kako vidimo njega in njegovo upravo. Omenjeni so bili suženjstvo in koncentracijska taborišča, seveda v provokativne namene. Na srečo je njegov monolog kmalu prekinjen in besede mu na naše veliko zadovoljstvo niso več dali. Kasneje mu je ustregla lačna novinarka, ene od televizijskih hiš, edina, ki sem jo opazil. (Ali so se novinarji naveličali ali so pa dobili ukaz.) Zavajanje bolnikov z zagotavljanjem, da bo za vse poskrbljeno, zato, da bi lahko rekli, da je zdravnikov dovolj in da potrebo po dežurstvih sami ustvarjamo, da bi lahko zaslužili, je naravnost nemoralno in neetično.

Tokrat zdravniki ne bodo popustili. Že zaradi tega, ker slabše kot je vlada načrtovala niti ne more biti. Naivnost vlade bomo plačali, tako kot vedno volivci. Minister sicer lahko upa. Sporočilo ostaja nespremenjeno: Dorjan, kar pozabi!

Utrujeno protestiram g. dr. Tajnikar. Utrujen sem od neprestanega pojasnjevanja, od poslušanja očitkov, od dežurstva v katerem sem, dokler so drugi reševali življenja, bil popolnoma neučinkovit. Ja, jaz sem anesteziolog, ki po vašem mnenju, niti približno ne dosega po svoji učinkovitosti, svojih vrhunskih kolegov kirurgov. Vendar, kljub temu, da sem cel vikend preživel v bolnišnici, v to vabo ne bom ugriznil. Poleg tega Vam takšne premišljenosti ne priznam. Dvomim, da ste kljub svoji politični vpetosti sposobni, premišljeno uporabiti preizkušeno rimsko strategijo “Divide at impera”. Torej Vsaj pri meni “Pax Romana” ni učinkovit.

Z izjavo o učinkovitosti anesteziologov kažete edino popolno nepoznavanje, našega dela in naše vloge v bolnišnici. Sodobna medicina že dolgo oskrbuje in zdravi bolnike in poškodovance timsko. V timu sodelujemo tako anesteziologi kot kirurgi. Dejstvo, da se anesetziologi med svojo specializacijo usmerjajo v smer intenzivne medicine in se zato urijo v prepoznavi in zdravljenju kritično bolnih bolnikov pogojuje naše mesto v timu. Postopke oživljanja najpogosteje izvajamo anesteziologi. Ko se stanje bolnika in poškodovanca poslabša do te mere, da je ogroženo življenje, koga mislite, dr. Tajnikar, da kolegi kirurgi pokličejo. Anesteziologe! Kako je torej z reševanjem življenj?

Da me ne bi napačno razumeli: kirurgi so nepogrešljiv del tima, saj na njih sloni celotno operativno zdravljenje bolnika in poškodovanca. Anesteziolog se lahko še tako trudi, vendar, če kirurg ne ustavi krvavitve, bolnik ali poškodovanec umre. Torej za preživetje bolnika je potreben celoten tim, v katerem pogosto sodelujejo tudi drugi specialisti in vedno, medicinske sestre ter drugo osebje.

Ne bom se spuščal v debato o ekonomskih analizah, to pač ni moje področje. Vendar se mi kot laiku dozdeva, da je učinkovitost odvisna od načina kako jo merimo. Bojim se da, če apliciramo metode, ki so legitimne za merjenje učinkovitosti v neki gospodarski dejavnosti recimo servisu, dobimo lahko zelo čudno sliko. Pogledamo recimo koliko operacij in anestezij napravimo v časovni enoti in ugotovimo, da smo bistveno slabši kot neka majhna bolnišnica. V majhni bolnišnici naredijo 5 operacij dnevno pri nas pa 2. Sklepamo lahko, da so v veliki bolnišnici izjemno neučinkoviti, vse dokler ne pogledamo za kakšne operacije gre. V mali bolnišnici so odstranili 5 slepičev, v veliki pa so odstranili Ca glave pankreasa po Whipplu in opravili subtotalno colectomijo zaradi procesa na debelem črevesju. Ne samo, da gre za daljše operacije, gre tudi za bistveno bolj zahtevne posege, z več zapleti in sta zaradi tega tudi nadzor in anestezija med operacijo bistveno bolj zahtevnioperaciji. Vnetje slepiča imajo po navadi mladi in zdravi ljudje, nasprotno  opisane operacije izvajamo pri starejših ljudeh s številnimi spremljajočimi bolezni. Vse te detajle je potrebno poznati, če želimo resnično opredeliti učinkovitost zdravstvenega tima, ustanove ali celo sistema. Glede na to, da več kot dvajset let opazujem kako slabo se zajemajo podatki v naših bolnišnicah sem prepričan, da prav nobena ekonomsko zdravstvena analiza ne temelji na ustreznih podatkih. Če bi želeli podatke o stanju bolnikov pred, med in po operaciji bi zato potrebovali leta rudarjenja po arhivu popisov, ki niti slučajno ni v elektronski obliki. Zato g. dr. Tajnikar govorite na pamet in v urejenih družbah se temu reče demagogija.

“Prvi je zmanjšanje dežurnih mest. Zmanjšanje sredstev za dežurstva bolnišnicam, kar je letos že izvedla zdravstvena blagajna, očitno ne bo pripeljalo do racionalizacije, je ocenil minister. Ta bo mogoča šele sčasoma, po združevanju posameznih strokovnih služb, ki se zdaj podvajajo kljub kratkim razdaljam. Tako načrtujejo, da bi postavili nacionalne dežurne centre v UKC Ljubljana in Maribor, kamor bi vozili nujne bolnike iz vse države, najprej za infektologijo in nevrologijo. Kljub dodatnim prevozom bi bila takšna razporeditev cenejša, saj stane posamezno dežurno mesto povprečno 250.000 evrov na leto, je povedal minister. Dežurna mesta bodo reorganizirali tudi tako, da bodo glede na težavnost dela tam zaposlili zdravnike, ki so za takšno delo resnično usposobljeni, je napovedal.

 Pomanjkanje zdravnikov bodo v prihodnje omilili z večjim vključevanjem specializantov v dežurno službo. Specializant nikakor ne bo samostojno dežural (kot se ponekod dogaja), ampak bo drugi in tretji član ekipe; delal bo pod vodstvom mentorja. Že prihodnje leto bo medicinska fakulteta vpisala tudi 30 študentov več, s čimer bomo glede kadrov že izpolnili načrte za leto 2015. Del nalog zdravnikov pa bodo prenesli na medicinske sestre.”

Z grozo sem prebral zgornje vrstice, ki sem jih našel v elektronski izdaji Dela. Prav neverjetno je kako si politiki prilastijo kvalifikacije, ki jim ne pripadajo. Predno postanejo ministri ali poslanci so čisto navadni zdravniki, poslovneži ali delavci, potem pa postanejo glavne avtoritete na področjih, ki jih dostikrat praktično ne poznajo. Medicina je izjemno specializirana in vsako področje medicine ima številne zelo specifične potrebe in zakonitosti v organizaciji službe, ki so pogojene s patologijo ali s populacijo s katero se določeno področje ukvarja. Kot anesteziolog se srečujem s problemi praktično vseh področji hospitalne medicine, celo z fiziatri občasno sodelujem. Kljub temu si ne bi nikoli upal trditi, da vsa ta področje poznam in da sem sposoben organizirati dežurno in redno službo brez posveta in mnenja strokovnjakov, ki na tem področju delajo.

Tu gre ali za močno predimenzionirane prašnike ali za hudo motnjo v kritičnosti, do lastnega razmišljanja. Nacionalni dežurni centri v Ljubljani in Mariboru  in še posebej za različne stroke so … Ne bom na glas povedal, kaj si o temu v resnici mislim. Tega ne počnejo nikjer v svetu. Povsod so namreč ugotovili, da je najbolj koristno skoncentrirati vse urgentne službe na enem mestu. Problem je namreč v življenjsko ogroženih bolnikih in o napačni percepciji, kdo je vse kvalificiran, da te bolnike oskrbuje. Življenjsko ogroženi bolniki pogosto potrebujejo posege, ki jih večina zdravnikov le redko izvaja. Tak poseg na primer je intubacija. Edino anesteziologi se lahko pohvalijo z visokim številom od 700 do 1000 intubacij na leto. Vsi ostali zdravniki le redko presežejo številko 100. Pri nekaterih zdravnikih je pogostnost lahko zelo nizka – enkrat na leto. Verjamem, da če bi lahko izbirali, kdo jih bo intubiral, bi večina bolnikov izbrala tistega, ki ima več izkušenj.  Večina intubacij poteče z  manj ali več zapletov in je bolnik ponavadi intubiran v enem ali več poskusih. Vendar ko se intubacija zaplete, zaradi anatomije bolnika, bolezenskih spremeb, poškodb ali neizkušenosti izvajalca, so posledice lahko zelo hude od poškodb struktur grla do srčnega zastoja in smrti.  To je dejstvo, ki ni slovenska posebnost ampak ga poznajo povsod po svetu. V Nemčiji rešujejo problem tako, da je tam kjer je potrebno prisoten anesteziolog, celo izven bolnišnice na cesti. Ampak to je Nemčija, dežela s katero se baje ne smemo primerjati. V Sloveniji vas bodo pripeljali v nekakšen nacionalni dežurni center za nevrologijo, kjer vas bo oskrboval nevrolog, ki sicer o nevrologiji ve vse, o oskrbi dihalne poti, vsaj z vidika anesteziologa  pa ne dovolj. Zanimivo bi bilo vedeti, kaj so usposobljeni zdravniki,  za katere minister pravi, da jih bodo zaposlili v teh dežurnih centrih.

Kako bo takšna organizacija vplivala na obseg dela v takšnih centrih nihče ne ve. Trenutne kapacitete niti slučajno ne morejo pokriti takšnih potreb. Bolniki morajo že sedaj dolgo čakati ob obiskih urgence. Če želimo to skrajšati potrebujemo več prostora in več zdravnikov in smo zopet na istem. Število dežurnih mest se ne zmanjša, le bolniki ne morejo do zdravnika  v Celju, temveč morajo v Maribor ali Ljubljano. Seveda udobje bolnikov ministra ne zanima. Nekoliko dalj časa boste čakali (nekaj ur več)! So what?  Politiki tako ali tako pridejo takoj na vrsto, saj za njih intervenirajo generalni in drugi direktorji. (Pri meni ne!)

Ali je kdo na ministrstvu pomislil, da je število mest v enotah intenzivnih terapij v Ljubljani in Mariboru omejeno in da bo preusmerjanje bolnikov, ki bi sicer bili hospitalizirani v intenzivnih enotah v lokalnih bolnišnicah poslabšalo že tako slabo stanje. Že sedaj se pogosto dogaja, da je potrebno občasno kirurškega bolnika, ki potrebuje mehansko ventilacijo sprejeti v nevrološko ali internistično enoto za intenzivno terapijo in obratno. Občasno bolnike premestimo tudi v druge regionalne bolnišnice. Ministrska ideja torej pomeni, da vas pogledajo v Ljubljani, potem vas pa transportirajo na Jesenice v enoto za intenzivno terapijo, kjer pa, zaradi varčevanja ne bo dežurnega zdravnika. Transport kritično bolnega bolnika je tudi ko je potreben najtežji poseg v medicini. Znajdeš se namreč s kritično bolnim (bolnikom, ki umre zelo hitro, če ni pod neprekinjenim nadzorom in zdravljenjem) sam, z omejenim naborom opreme, v reševalnem vozilu in helikopterju – recept za katastrofo. V tujini in pri nas (sedaj) se takšni transporti izvajajo ker v bolnišnici, ki je bolnika sprejela ni pogojev za nadaljnje zdravljenje in diagnostiko. Premeščati kritično bolne bolnike zato ker je nekdo, ki očitno o tej problematiki nima prave predstave, »spacal« nek varčevalni program je zločin. 

Organizacija dežurne službe je ozko strokovno vprašanje in ni stvar menedžmenta in uprav. Vmešavanje teh struktur v strokovna vprašanja vodi v že opisano katastrofo. Zakaj torej ministrstvo ne konzultira stroke. Verjetno zato, ker so se s stroko skregali. Ker strokovnjaki ne želimo delati zastonj. Minister je svoje kolege prodal za lastno politično napredovanje.

Omilitev pomanjkanja zdravnikov z večjim vključevanjem specializantov v dežurno službo je pravljica za male otroke. Specializanti so že sedaj vključeni povsod, kjer je to možno in po navadi delajo zalo veliko. Že sedaj na nekaterih oddelkih delajo brez nadzora oz imajo specialista v pripravljenosti. To pomeni, da če je potreben nujni operativni poseg, je potrebno počakati, da pride specialist od doma. Trenutno je to omejeno na tiste stroke, kjer je pogostost življenjsko ogroženih bolnikov majhna. O čem sanjajo na ministrstvu bomo pa še videli.

Medicinske sestre ne smejo in ne morejo prevzemati nalog zdravnikov. To še posebej drži v času dežurne službe. Obseg znanja in usposobljenosti pri sestrah, ki diplomirajo na visoki zdravstveni šoli je preprosto nezadosten in jih je (za anestezijo) potrebno temeljito dodatno pripravljati. Predvsem je pomanjkljivo poznavanje temeljnih medicinskih strok, kar seveda onemogoča pravilno ocenjevanje bolnikovega stanja in sprejemanje pravilnih kliničnih odločitev. Zdravnik v Sloveniji ne more samostojno delati, če ni specialist. Tudi zdravniki na primarnem nivoju so večinoma specialisti družinske medicine. Torej zdravnike po šestletnem študiju na medicinski fakulteti čaka še najmanj štiri leta usposabljanja, na nekaterih področjih tudi pet ali šest let. Medicinska sestra, ki študira štiri leta in je večji del programa posvečen ne medicini in temeljnim medicinskim vedam temveč zdravstveni negi, ni in ne more nikoli biti dovolj usposobljena, da bi lahko nadomestila zdravnika. Tisti, ki trdijo, da je to na določenih področjih možno (ginekologija, anesteziologija) teh področji ne poznajo. Glavni vzrok številnih odmevnih “doktorskih” napak so bile predvsem napake v organizaciji, ki so jih tekom zgodovine prispevali razni ministrski »prašnikarji«.

Nič dobrega se ne obeta! Želim Vam, da zdravstvenih storitev ne bi potrebovali.