Mesečni arhiv: September 2012

UKC simfonija hrupa

Dobro jutro! Po nekaj urah spanca sem se zbudil v nedeljsko jutro polno zvokov… pnevmatskih kladiv, ropotanja tovornjakov in vpitja. Zbudil sem se v Ljubljanskem UKC. Nič neobičajnega. Saj to je folklora, ki traja že celo desetletje. Okoli kliničnega centra se neprestano nekaj gradi, ruši popravlja. Ne pomnim več kdaj se je vse skupaj začelo. Verjetno s pripravami na novo pediatrično kliniko in rušenjem stavb v bližini. Seveda se vse to dela v dobrobit naših bolnikov, gradbenih tajkunov pa mogoče še koga in v večini primerov lahko briljantne gradbeniške podvige opravičimo. Vendar hrup ostaja.

V posameznih fazah gradnje je bilo v urgenci UKC tako hrupno, da  ni bilo možno komunicirati, kaj šele, da bi avskultiral bolnika. To je seveda zelo moteče in te občasno spravlja ob živce, vendar popoldne odideš domov in gradbišče imenovano klinični center pustiš v Ljubljani.  Kaj pa, če ne moreš domov in si bolnik v tej nesrečni stavbi. V soboto je bilo operiranih veliko bolnikov. 12 ur operacij. Vsi ti bolniki so verjetno slabo spali, saj jih je kljub analgetikom moralo vsaj malo boleti. In predstavljajte si zjutraj bolečina končno popusti in malo zadremaš in kar naenkrat pnevmatsko kladivo in nato še  stresejo polno samokolnico gradbenih odpadkov na kovinsko karoserijo velikega kamiona, ki stoji točno pod tvojim oknom.

Včasih so v okolici bolnišnic postavljal prometne zanke, ki so prepovedovali hupanje. Bolnišnice naj bi bila oaze miru in tišine. Tudi naša zakonodaja ima predpise, ki predpisujejo kako varovati posamezna območja pred hrupom in kakšne so mejne vrednosti. Ne bom trdil, da se na zakonodajo spoznam, vendar se mi zdi, da bolnišnice spadajo v II. Območje varstva pred hrupom. To pomeni, da hrup po dnevi ne bi smel presegati 55 dBA, po noči pa 45 dBA. Edino helikopter bi smel povzročiti hrup 75 dBA, pa še to za krajši čas.

Ker me je zanimalo kakšen je hrup v moji dežurni sobi sem si naložil aplikacijo “Decibel 10th” in z Iphonom izmeril hrup. Ko so pnevmatska kladiva bila tiho (malica ali kaj podobnega) se je hrup gibal med 50 in 55 dBA, na zgornji meji dovoljenega. V času obratovanja se je hrup povzpel na vrednost med 65 in 75 dBA. Najvišja izmerjena vrednost je bila 87 dBA. Popolnoma mi je jasno, da meritve opravljene z iPhonom nimajo prav nobene tehnične ali pravne vrednosti. Vendar kljub možnem odstopanju  in napaki ilustrirajo problem.

Zastavlja se vprašanje ali je sploh možno izvajati gradbena in rekonstrukcijska dela tišje? Ali obstaja kakšna oblika zaščite pred hrupom gradbišča? Na to vprašanje odgovora seveda ne vem. Ali je na bolnike in na njihovo počutje sploh kdo pomislil, ko so pripravljali načrte. Nekako se mi zdi, da je odgovor na to vprašanje: NE. Zakaj bi si po nepotrebnem komplicirali življenje. Za probleme v zdravstvu so tako ali tako krivi zdravniki.

  • Share/Bookmark

Moderiran

Na Vizita.si me zagotovo ne marajo. Upal sem si pokritizirati vsebino enega od njihovih prispevkov.  Od pravil, ki so jih predstavili v “SPLOŠNIH POGOJIH  UPORABE PORTALA VIZITA.SI” sem po mojem prekršil naslednja dva:

  • bodo očitno zmotili, izzivali, napadali ali žalili druge;
  • vsebujejo povezave na druge strani, ki niso v skladu z našo uredniško politiko;

Razumem, da jih je stvar nekoliko zmotila, vendar sem v svojem komentarju zapisal samo to, da mislim, da je njihovo pisanje neodgovorno. Pri drugem poskusu sem objavil povezavo na moj blog. Priznam, da nisem vedel, da je to prepovedano in da ni v skladu z njihovo uredniško politiko.

Ne morem seveda vplivati na njihove moderatorske odločitve. In ker si sam tudi pridržujem pravico, da komentar z neprimerno vsebino ne objavim, tudi ne morem reči, da nimajo pravice mojega komentarja odstraniti. Vendar, ko prebiram komentarje, recimo pod prispevkom o balonarski nesreči na 24ur.com in ko vidim kaj vse je ljudem dopuščeno, da izrečejo se njihovi vztrajnosti zelo čudim.

Medmrežje je za mnoge osnovni vir informacij. Veseli me, da lahko rečem, da tudi za me. Pri presoji o vrednosti posameznih informacij je pa potrebna izjemna previdnost. Za svoje strokovno delo uporabljam izključno spletne različice strokovnih revij. Uredniška politika in načini presoje kvalitete z recenzijami priznanih strokovnjakov, zagotavlja, da tisto kar prebereš tudi v resnici drži. Tudi pri preglednih člankih večina avtorjev citira primarno literaturo, torej študije, kjer so do določene ugotovitve prišli. Prispevek, brez takšnih citatov je seveda drugorazreden in ga presojamo z veliko mero dvoma. Pri presoji primarne literature je ravno tako potrebno natančno prebrati kako so avtorji do svojih rezultatov prišli, z nekaj izkušenj lahko potem te rezultate umestiš na mesto, ki jim pripada. Eni rezultati so pač bolj pomembni kot drugi. Informacije o medicini in zdravstvu so zelo popularne. V tej poplavi informacij je težko odkriti prave in kvalitetne. Mnogi se bodo v tej presoji naslonili na splošen vtis, da mora novinarska hiša kot je POP TV, ki se skriva za Vizita.si pa vendarle zagotoviti prave informacije. In potem naletijo na pisanje, imenoval sem ga zmazek (mogoče so zaradi tega užaljeni?), ki ne daje pravega sporočila temveč s svojim sporočilom zavaja, kar lahko povzroči tudi tragični konec.

Prvi člen kodeksa novinarjev Slovenije pravi ( http://www.novinar.com/dokumenti/kodeks.php):

“Novinar mora preverjati točnost zbranih informacij in se izogibati napakam. Svoje napake —četudi nenamerne — mora priznati in popraviti. V tem primeru NČR lahko presodi, da novinar ni kršil kodeksa.”

Razumem, da laik (novinar) ne more prav dobro presoditi ali je vsebina, ki jo je prebral na neki drugi spletni strani ( in kjer  je avtor lahko celo strokovnjak) resnična, verodostojna, v skladu z najnovejšimi dognanji.  Razumem, da pod pritiskom zahtev urednika, v časovni stiski pač nekaj napiše in objavi informacijo, ki ni nujno 100% zanesljiva. Ne razumem pa, da ko ga opozoriš na napako, še vedno trmasto vztraja pri svojem. Še manj pa razumem, da ga pri tem podpira uredništvo in uredniška politika. Če zdravnik krši etični kodeks, ga novinarji pribijejo na križ. Novinar, ko ga opozoriš, da je tisto kar je zapisal netočno in da je neodgovoren, izbriše komentar.

  • Share/Bookmark

O poškodbi glave na Vizita.si

V nedeljo sem iz nekega razloga v Googlov iskalnik vtipkal “Poškodba glave”. Med številnimi zadetki  je bila prav na vrhu, objava na portalu Vizita.si “Kdaj in kako ukrepati ob poškodbi glave?” (http://vizita.si/clanek/novice/kdaj-in-kako-ukrepati-ob-poskodbi-glave.html). Avtorica tega prispevka je g-pa Nataša Jurca. Predpostavljam, da je g-pa. Jurca novinarka. Sprva me vsebina tega prispevka vznemirila in sem napisal zelo oster komentar (na katerega ni bilo prav nobenega odziva, kar je za uredniško politiko tega portala značilno). Kasneje sem ugotovil, da je g-pa Jurca vsebino svojega članka napisala na temelju informaciji, ki jih je pridobila verjetno na medmrežju. Na medmrežju namreč najdete kar nekaj prispevkov, ki obravnavajo poškodbo glave na zelo ambiciozen način. Med avtorji so ugledni univerzitetni profesorji, ki pišejo za svoje študente, mladi zdravniki, ki pišejo za Rdeči križ in celo študentje medicine. Problem medmrežja, ko gre za tovrstne informacije je, da ni prav nobenih omejitev in prav nobene strokovne presoje.  Zato je kvaliteta informacij lahko vprašljiva. Za strokovno delo so zato relevantne edino objave v resnih strokovnih revijah, kjer se vsak prispevek, da v recenzijo, ki določeno področje dobro poznajo in lahko avtorju pomagajo in svetujejo pri dokončnem oblikovanju oz nestrokovne in slabe prispevke zavrnejo. Nepoučeni bralci, ki nekritično sprejemajo informacije z medmrežja si lahko ustvarijo zelo čudno sliko o posameznem problemu. V to past se je ujela g.pa Jurca. Če bi svoje pisanje objavila na svojem blogu, bo večina bralcev temu pristopila tako kot pristopamo informacijam, ki nam jih nekdo poda v pogovoru. Lahko jim verjamemo lahko pa tudi ne. Ker je pa prispevek objavljen na portalu Vizita.si pa večina bralcev misli, da so informacije 100% korektne in preverjene, saj gre vendar za veliko novinarsko  inštitucijo, hram kjer prisegajo na resničnost svojih informacij.

Kaj me je pravzaprav najbolj zmotilo? Najbolj me zmoti naslednji odstavek:

“Simptomi blagih poškodb, pri katerih oseba ne izgubi zavesti ali pa jo izgubi za ne več kot 15 minut, obsegajo slabost, glavobol, negotovo ravnotežje, slabšo zbranost, spominske težave, utrudljivost, občutljivost na hrup in svetlobo, pogosto pa se pacienti srečujejo tudi s tesnobo in depresijo. Ti simptomi velikokrat izginejo sami od sebe, vendar pa nekatere poškodbe možganov zahtevajo hospitalizacijo. Med takšne sodijo nekatere zmerne in pa hude poškodbe. Zmerne so tiste, pri katerih oseba izgubi zavest za od 15 minut do največ šest ur, oseba pa pozneje občuti še močno slabost, glavobol, vrtoglavico, težave z ravnotežjem, koncentracijo in spominom ter je lahko razdražljiva. O hudih poškodbah pa govorimo, ko udarcu sledi koma v trajanju več kot šest ur in je stanje poškodovanca nepredvidljivo in ogroža njegovo življenje.”

Iz tega odstavka razumem, da simptomi blage poškodbe glave izzvenijo sami in da hospitalizacija ni potrebna. Saj je ta potrebna samo pri zmernih in hudih poškodbah.  Ta trditev je seveda popolnoma netočna. Izjaviti nekaj takega na portalu kjer večina išče prave zdravstvene informacije je neodgovorno.  Takšna trditev ima lahko za posledico tudi smrt posameznika, še posebej ko gre za starejše osebe.

V nadaljevanju najdemo:

“Ker sta smrtnost in invalidnost pri poškodbah glave pogosti posledici, je prepoznavanje resne poškodbe glave in ustrezno nudenje prve pomoči nujno, saj lahko na ta način nekomu rešite življenje.” Torej pomembne so samo “resne” poškodbe glave. S tistimi neresnimi se ni potrebno obremenjevati. Tudi nasveti glede ukrepe se držijo resnih poškodb glave. Pri “neresnih” pač se usedemo v kot in počakamo, da težave minejo.

Kakšen bi moral biti pravi nasvet? Laikom je potrebno ponuditi, čim bolj jasno navodilo, kdaj morajo k zdravniku. Blage poškodbe glave so najbolj pogoste in še posebej pri starejših so lahko brez vsakršnih simptomov. Ko se simptomi končno pojavijo je po navadi prepozno. Za opredelitev poškodbe glave v urgentni medicini uporabljamo Glasgowsko koma lestvico (GCS)(1).  Pri blagi poškodbi glave je GCS nad 13, pri zmerni je med 8 in 13, pri hudi je pa 8 ali manj. Manjša je številka, težja je poškodba manj je verjetno preživetje. Pri obravnavi poškodovancev s poškodbo glave je potrebno odkriti tiste, ki imajo pomembno poškodbo, in med temi tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. To vedno napravi s CT slikanjem glave. Pri blagih poškodbah, če je CT normalen in poškodovanec nima motenj v strjevanju krvi (bolezenskih ali zaradi zdravil) ga lahko odpustimo domov. Torej tisto, kar bi laike moralo zanimati je kdo potrebuje CT, saj moramo le tega pripeljati na pregled. V Sloveniji mora biti CT preiskava na voljo v vseh bolnišnicah 24 ur na dan, 7 dni v tednu. To je dejansko presejalni test. Gospod Fakin, pa še marsikdo drug bo rekel pa saj ne moremo vsakemu, ki se malo udari v glavo napraviti CT, saj to je vendarle predrago. To je seveda res, poleg denarja nas seveda skrbi tudi sevanje, zato se CT preiskava opravi le pri tistih, ki jo potrebujejo. Kanadska skupina pod vodstvom prof. Iana G. Steli-a je že leta 2001 u reviji Lancet objavila študijo s katero so poskusili odkriti kateri znaki pri poškodovancu govorijo, da je potrebno opraviti CT. V študijo so vključili 3121 poškodovancev, ki so imeli blago poškodbo glave.  Blago poškodbo glave so definirali kot kratkotrajno izgubo zavesti, izgubo spomina ali zmedenost in GCS od 13 – 15 (če je GCS nižji, gre za težjo poškodbo). Šlo je za splošno populacijo poškodovancev s povprečno starostjo 38,7 let. Otroci so iz te študije bili izključeni. Med temi je 384 poškodovancev (11%) imelo poškodbo možganovine, kljub temu, da je šlo za blago poškodbo glave, 254 (8%) je imelo klinično pomembno poškodbo v smislu obtolčenine ali krvavitve in 44 (1%) je bilo potrebno operirati. Umrl je samo eno poškodovanec. Izhod bi zagotovo bil slabši, če pri teh poškodovancih ne bi napravili CT. Na temelju zbranih podatkov so avtorji pripravili Kanadsko CT pravilo, ki se danes uporablja v večini držav, ki imajo CT na voljo. (2) Uporaba tega pravila zahteva medicinsko znanje zato ga ne bom razlagal. Pomembno je, da vse, ki so imeli kratkotrajno izgubo zavesti, se ne spominjajo dogodka in časa pred dogodkom (>30 min), so zmedeni ali kažejo katerekoli druge nevrološke znake, nemudoma pripeljete k zdravniku.

Starejši smo težje prenašamo bolezen in poškodbe. Mnogi zbolimo z različnimi kroničnimi boleznimi, ki zdravljenje po poškodbi močno zapletejo. Preživetje po hudi poškodbi glave pri starejših je zelo slabo. Umre 71% poškodovancev v starosti med 65 in 75,  85% poškodovancev v starosti  75 do 80 let in 87% poškodovancev, ki so starejši od 80 let.(3)  Pri starejših je včasih zelo težko ugotoviti, da imajo resno poškodbo možganovine. Razlog za to je atrofija možganov, ki čaka vsakega med nami. Ker je možganovine v lobanj manj krvavitve in natekanje možganov kasneje povzročijo utesnitev in nevrološke znake, po katerih lahko ugotovimo, da je do poškodbe prišlo.

Starejši zaradi različnih bolezni srca in ožilja pogosto jemljejo zdravila proti strjevanju krvi. Pred tremi leti je skupina ameriških kolegov objavila rezultate retrospektivne študije, ki je zajela 2.791 poškodovancev starejših od 65 let, ki so padli iz stojne višine (ker so bili vrtoglavi, ker so izgubili ravnotežje ali kaj podobnega). Med temi je 537 jemalo zdravilo proti strjevanju krvi (Marevan na pr.). Kar je zanimivo in relevantno za našo debato je dejstvo, da so poškodovanci, ki so imeli GCS med 13 in 15 (torej blaga poškodba glave) in ki so jemali zdravilo proti strjevanju krvi imeli dvakrat večjo smrtnost kot tisti, ki takega zdravila niso jemali. V prvi skupini je umrlo kar 13,5 % poškodovancev v drugi pa  6,4% poškodovancev.(4) Pri teh poškodovancih bi po priporočilih spletnega portala Vizita.si čakali na izboljšanje stanja. Bolje rečeno na odrešitev. Dokončno odrešitev. Poškodovance, ki so starejše od 65 let, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi je potrebno nemudoma pripeljati zdravniku. V večini primerov bomo opravili CT slikanje glave in ob najdbi poškodb v možganovini takoj z zdravili popravili strjevanje krvi. Ta ukrep lahko zmanjša škodo, ki bi nastala zaradi, če bi poškodovanec še naprej krvavel v poškodovano možganovino.

Naj dodam še eno informacijo za laike. V Sloveniji ljudje pogosto uživajo alkohol in vsaj polovica poškodovancev s poškodbo glave ima v krvi zvišano koncentracijo alkohola. Ker je znano, da alkohol vpliva na delovanje centralnega živčevja, mnogi (tudi zdravniki) pripišejo spremenjeno vedenje poškodovanca alkoholu. To je lahko usodna napaka. V skupini 1057 poškodovancev s poškodbo glave, ki so jim odvzeli kri za določanje koncentracije alkohola so primerjali tiste, ki so imeli v krvi alkohol s tistim, pri katerih alkohola niso našli. Ugotovili so, da ima alkohol zelo malo vpliva na nevrološko stanje oz na stanje zavesti. Pri najhujših poškodbah je ta razlika znašala komaj 1,4 točke.  To je veljalo tudi za tiste, ki so v krvi imeli več kot 2,5 ‰. (5)V moji praksi je rekordna koncentracija bila 4,7‰. Vendar tudi v takem primeru je potrebno motnjo zavesti pripisati okvari osrednjega živčevja in poškodovanca pripeljati v bolnišnico.

Zelo neodgovorno se mi zdi na portalu, kjer bralci pričakujejo preverjene in točne informacije, pisati o temi o kateri veš malo ali nič. Prepričan sem, da moje pisanje na vsebino portala ne bo imelo vpliva. Na žalost direktno komunikacijo na tem portalu vztrajno odklanjajo. Zato mi ne preostane nič drugega kot, da še tistih nekaj bralcev odženem s pisanjem o problemu, ki ni političen in ne govori o plačah ali čem podobnem.

Reference:

  1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.
  2. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6.
  3. Patel H, Bouamra O, Woodford M, et al. Clinical article: mortality associated with severe head injury in the elderly. Acta Neurochirurgica 2010;152:1353-7.
  4. Howard JL, Cipolle MD, Horvat SA, et al. Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing. J Trauma 2009;66:1518-22.
  5. Sperry JL, Gentilello LM, Minei JP, et al. Waiting for the patient to “sober up”: Effect of alcohol intoxication on glasgow coma scale score of brain injured patients. J Trauma 2006;61:1305-11.
  • Share/Bookmark