Mesečni arhiv: November 2012

Solze Mariborskega Tahrir-ja

Nad ukrepanjem slovenske policije v Mariboru sem zelo razočaran.  Namesto, da bi osamili in odstranili nekaj posameznikov, ki so z svojim huliganskim obnašanjem motili mirni protest so napadli mirne protestnike z solzivcem in fizično silo. Nisem si mislil, da bo v Sloveniji šlo tako daleč, da bo policija  v naših mestih uporabila solzivec. In zakaj?

Protesti kot je Mariborski niso planiran vandalizem temveč spontan izraz frustracij, ki se kopičijo  že dolgo časa in ob katerem bi se morala naša politika globoko zamisliti. Zgodovina se ponavlja, oblastniki v bran svojega položaja kaj hitro posežejo po nasilju. Zato tudi imajo policijo in vojsko. V nekem polpreteklem času so znali reči, da proletarci nimajo kaj zgubiti razen svojih verig. Napake politike in finančnih krogov plačujemo navadni ljudje. V celi Evropi in povsod se oblast brani na isti način z silo. Ne zagovarjam vandalizma in nasilja posameznikov, vendar Mariborčani in tudi ostali Slovenci imamo pravico reči kaj si mislimo o skorumpirani in nesposobni politiki. Levo in desno ves čas poslušamo o nekakšnih škandalih. Problemi se pa rešujejo na naših hrbtih. Policistov zato ne razumem. Hodijo po njih zmanjšujejo jim plačo in ukinjajo dodatke, oni jih pa branijo.

Ne vem kakšno vrsto solzivca uporablja naša policija, vendar noben od teh bojnih strupov ni nenevaren. V Evropski uniji sicer solzivec in druge spojine, ki jih uporabljajo za kontrolo množic ne razvrščajo med bojne strupe, kar me seveda ne čudi, saj bi javnost bila preveč  vznemirjena ob tem.  Tisti med nami, ki so v rajnki JLA, mogoče pa tudi v SV, solzivec preizkusili vemo, da posledice niso nič kaj prijetne. Tradicionalno se v Evropski Uniji uporablja pet različnih vrst solzivca: chlorobenzylidene-malononitrile (CS), chloroacetophenone (CN ali “Mace”), dibenzoxazepine (CR), oleoresin capsicum (OC), pelargonic acid vanillylamide (PAVA).

Toksični učinek teh strupov je posledica delovanja klorovih in ciajnidnih skupin ter alkalinizirajočih sestavin. Te snovi delujejo na TRPA1 kationski kanal v senzoričnih živcih v koži sluznicah. Odpiranje kanalčkov povzroči depolarizacijo membrane in sproži številne reflekse, ki imajo za posledico bolečino, bronhospazem, povečanje izločanja sluzi in hudo vnetje. Oleoresin capsicum pa deluje na živčne končiče tipa C in Aδ kar ima za posledico takošnje izločanje substance P, ki ravno tako povzroči hude vnetne spremembe.

Izpostavljenost solzivcem pripelje do:

Prizadeti

organ

Klinične manifestacije Potencialni zapleti Potencialne posledice
oči Solzenje,  pekoč občutek; blefarospazem; fotofobia; otekanje beločnice Keratitis (CN); erozija roženice (OC); znotraj očesne krvavitve Siva in zelena mrena
Dihala Močan izcedek iz nosu (CS); kihanje, kašelj, občutek dušenja(CS); vnetje žrela; sapnika in sapnic. Bronhospazem, pomanjkanje kisika v krvi (hipoksemija) (CN); zakasneli pljučni edem (CS) Sindrom preobčutljivih dihalnih poti; astma
Obtočila Zvišan krvni tlak (CS) Odpoved srca možganska krvavitev Ni opisano
Koža Izpuščaj;otekanje; pordelost; mehurčki (CS) Kontaktni dermatitis (CN); otekanje obraza (CN); Alergični dermatitis (CN)
Prebavila Draženje sluznice ust, slinjenje (CS); bolečine pri požiranju; bolečine v trebuhu;driska; slabost; bruhanje (DM) Toksična okvara jeter (CS) Ni opisano
Živčevje Tresenje (DM)
Vznemirjenost, tesnoba
Histerične reakcije Ni opisano

Pri večini ljudi klinične manifestacije izzvenijo v kratkem času, od pol do ene ure. Zelo ogrožen so lahko bolniki z kroničnimi obolenji, otroci in starostniki. V to skupino sodijo astmatiki, bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, z srčno žilnimi obolenji, otroci, starejši od 60 let, bolniki z boleznimi oči in osebe s kontaktnimi lečami. Koliko takšnih oseb je bilo udeleženih v Mariborskih demonstracijah ne ve nihče.  Na njih tudi nihče ni mislil. Uporaba solzivca in drugih kemičnih sredstev je etično sporna in neodgovorna.

Tudi zdravstvene službe ni nihče opozoril na možnost kontaminacije s temi bojnimi strupi. Tako, da ne NMP ne bolnišnična urgenca niso bili pripravljeni na dekontaminacijo in pa zaščito osebja pred sekundarno kontaminacijo.  K sreči zaradi solzivca ni nihče moral v bolnišnico, kar pa spornosti tovrstnega ravnanja ne zmanjšuje.

Vse skupaj zbuja v meni izjemno neprijetne asociacije. Grčija, Egipt ali celo Libija in Sirija.

  • Share/Bookmark

Nenapovedano

Ura je malo pred šesto zjutraj. Ponedeljek. Za menoj še en vikend v službi in še ena izgubljena bitka. Ko čakam na jutranji raport in zamenjavo, premišljujem. Na blogu sem imel največ obiskovalcev takrat ob balonarski nesreči, verjetno ker je bila stvar popularna in so vsi želeli še kakšen “greasy” detajl. Če bi to bilo pomembno, bi verjetno moral pisati o Kanglerju in Jankoviču, o radarjih in drugih podobnih packarijah, pa se mi prav za prav ne da. Včeraj sem videl video Iztoka Gartnerja. Zelo duhovito, mojstrsko. Moj blog nihče ne bere zaradi umetnosti, nimam takšnih talentov. Zato je škoda mojega in vašega časa, da poskušam spackati kakšen sarkastičen ali ironičen komentar na aktualne atrakcije slovenske politike. Zato bom danes zopet govoril o temi, ki izven naših strokovnih krogov ni zanimiva ker nikogar ne žuli, ker zaradi tega ne odstopajo ministri, ker se ne dogaja ulica samo tu in tam umre kakšen bolnik.

Srčni zastoj v bolnišnici ima slabo prognozo in slabše preživetje kot srčni zastoj izven bolnišnice. To ni slovenska posebnost. To se dogaja povsod tudi v najrazvitejših državah. Razlog za to je, da v bolnišnici srčni zastoj nastane pri tistih bolnikih, ki so dalj časa kritično bolni in pri katerih pred srčnim zastojem pride do odpovedi več pomembnih organov. Srčni zastoj izven bolnišnice je bolj nenaden dogodek, in je pogosto posledica motnje srčnega ritma. Kadar ima bolnik srečo in je v njegovi bližini nekdo, ki prične z temeljnimi postopki oživljanja je možnost preživetje tudi pri nas kar visoka.  Nujna medicinska pomoč v Ljubljani potrebuje 6 min v poprečju, da pride do bolnika v srčnem zastoju in ritem spremeni z uporabo defibrilatorja. Tudi AED so na voljo na posameznih lokacijah (http://www.aed-baza.si/). Čeprav je tudi pri bolnikih izven bolnišnice možno predvideti srčni zastoj in ga preprečiti, še posebej ko gre za infarkt in ko bolnik svojih težav ne skriva, dajemo največji poudarek (in upamo na na največji učinek) pri preprečevanju znotraj bolnišničnega srčnega zastoja.

Bolniki so v bolnišnici zaradi bolezni, ki lahko prizadene najrazličnejše organe in organske sisteme. Najpogosteje je vzrok nastanka srčnega zastoja padec krvnega tlaka,( zaradi izgube krvnega volumna, zaradi septičnega stanja, zaradi popuščanja srca ) in hipoksija, pomanjkanje kisika v krvi, zaradi odpovedi pljuč. Seveda so drugi vzroki, vendar ne bom našteval vseh 4H in 4T. (Mogoče bo kdo v komentarju vprašal kaj to. Bom vsaj vedel, da so prispevek brali tudi ne-medicinci. Upam, da med njimi ne bo zdravstvenih delavcev).

Omenjene probleme s padcem krvnega tlaka in hipoksijo lahko zaznamo pravočasno, še posebej, če so na voljo ustrezni monitorji. Tu se pa stvar zaplete. Kaj je ustrezen monitor in kaj mora omogočati? Odgovor na to vprašanje celo zdravniki razumemo drugače. Ko sem pričel specializirati anestezijo sem monitoriziral bolnika (za artroskopijo na primer) na naslednji način: krvni tlak sem meril z manšeto, pod katero je bil prilepljen zvon 1 m dolgega stetoskopa. Srčno akcijo sem ocenjeval s tipanje pulza na a.temporalis superficialis. Oksigeniranost sem pa ocenjeval po barvi kože. Smrtnih zapletov nisem imel, res pa je, da je šlo za enostavne anestezije in zdrave bolnike. Danes monitoring v operacijski zgleda nekako takole:

Zakaj se je v 30 letih monitoring tako drastično spremenil. Predvsem se je razvila tehnologija. Ko se bili monitorji na voljo smo kaj hitro pokazali, da z monitorji bolje nadziramo bolnike in hitreje opazimo neželene spremembe, Količino kisika nadzorujemo z pulznim oksimetrom, ki pokaže nasičenost hemoglobina s kisikom. Ko sem svoj čas opazoval barvo kože je morala nasičenost pasti pod 70%, da sem jaz lahko opazil modrikasto barvo kože. Danes vse spremembe zaznavamo takoj.

Vendar, ko bolnik zapusti operacijsko in intenzivno terapijo, nivo in kvaliteta monitorjev nenadoma drastično upade. Monitorji so relativno dragi cene se gibljejo od 20.000 € navzgor. Amortizacijskih sredstev se nikoli ne nabere dovolj in v uporabi so monitorji stari več kot 20 let. Monitorji (Propaq) narejeni za prvo zalivsko vojno. Za nekatere tudi ni več potrošnega materiala. Varčevanje pri nabavi novih monitorjev seveda ne prispeva izboljšanju situacije.

Torej tam kjer bi monitorje potrebovali celo bolj kot v operacijski, na oddelkih za intenzivno nego jih enostavno ni dovolj. Tudi kadar monitorji so, vsi deli monitorja ne delujejo zaradi tega ali onega razloga. Bolniki, ki prestanejo obsežne operacije imajo po navadi vzpostavljen invazivni hemodinamski monitoring, ki se pa na oddelkih za intenzivno nego (z redkimi izjemami) ne uporablja. Invazivni hemodinamski monitoring omogoča merjenje krvnega tlaka za vsak srčni utrip. Z sodobnimi monitorji  je celo možno z analizo krivulje krvnega tlaka izračunati minutni volumen srca in tako dalje. Namesto tega se krvni tlak meri ne-invazivno (z manšeto) v določenih različno dolgih časovnih obdobjih, ki jih določijo verjetno glede na stanje bolnika. Ob tem je potrebno poudariti, da enkrat na uro pri mnogih bolnikih enostavno ni dovolj. Enako velja za oksigenacijo. Pulznih oksimetrov je premalo in namesto, da bi bilnik bil ves čas priklopljen na pulzni oksimeter se saturacija meri občasno, takrat verjetno ko jo je potrebno vpisati na temperaturni list.

Pri bolnikih pri katerih se stanje poslabšuje so takšne zamude usodne. Če opazimo hipotenzijo ali hipoksijo šele po pol ali celo po eni uri je pogosto že prepozno. Ko srčni zastoj nastopi je v naših razmerah pogosto nemogoče natančno ugotoviti kaj se je prav za prav dogajalo. Informacijska tehnologija tega v UKC ne podpira. Večina klinične dokumentacije se piše ročno.

Priporočilo Evropskega sveta za reanimacijo je, da nenadnih srčnih zastojev v bolnišnici ne sme biti. V tujini so se tega lotili na dva načina. Na eni strani so vzpostavili  zgodnji opozorilni sistem in tako imenovane MET (medical emergency team) skupine, ki pridejo k bolniku, pomagajo ali prevzamejo oskrbo in bolnika premestijo na oddelek intenzivne terapije, na drugi strani pa pri bolnikih, kjer je oživljanje nesmiselno in je smrt pričakovana ali pa bolnik oživljanja ne želi z oživljanjem ne pričenjajo.

Investirati malo več v opremo in s tem prihraniti stroške zdravljenja v intenzivni terapiji je stara zgodba, ki jo vedno znova ponavljam, ki bi jo mogoče celo ekonomisti morali razumeti, če jim že za življenja ni mar.

  • Share/Bookmark

Zapleti lepotne kirurgije

V soboto (10.11.2012) sem ujel oddajo Vizita, ki jo je vodila g-pa. Alenka Mirt, o zapletih v plastični kirurgiji. Povod za to oddajo je bila smrt Brazilske manekenke Pamela Baris do Nascimento, ki je umrla med liposukcijo, domnevno zaradi izkrvavitve (http://www.huffingtonpost.com/2012/11/05/pamela-baris-do-nascimento-dead-liposuction_n_2077830.html). Vse lepo in prav, estetska kirurgija je najprej kirurgija in prav vsaka kirurgija ima svoje manjše ali večje zaplete od okužb, krvavitev do zapletov zaradi anestezije in spremljajočih bolezni. Ne bom ugibal o namenu oddaje. Zmotila me je pa navedba g-pe. Mirt, da je kirurg tista oseba, ki naj obvesti bolnika/co o morebitnih anestezioloških zapletih. S tem ne želim povedati, da kirurgi ne vedo ničesar o anesteziologiji, saj to ne bi bilo res, vendar sem mnenja, da bolnik/ca zasluži, predno se odloči za poseg, ki ni nujno potreben, izčrpno in natančno informacijo o možnih (anestezioloških zapletih).

No pa smo pri bistvu. Za operativni poseg, ki ni nujno potreben, ki se izvaja zaradi čisto estetskih razlogov in čeprav je mogoče oblika psihoterapije se osebno ne bi nikoli odločil. Poudarjam, da je to moje osebno mnenje. Zavedam se, da je med bolniki kar nekaj takih, ki so pripravljeni tveganje zapletov sprejeti. Ti bi morali vedeti i dobro premisliti v kaj se spuščajo.

Pri liposukciji, zaradi katere je umrla Brazilska manekenka prihaja do najrazličnejših zapletov. Na žalost ni možno reči kako pogosti so ti zapleti, ker nikjer v svetu ni vzpostavljen nek obvezen sistem poročanja. Pogosto se ti posegi izvajajo izven bolnišnic v privatnih ordinacijah. Ponekod (Nemčija) posege izvajajo tudi nekirurgi (1). Smrtnost se ocenjuje na 1 : 47000. Kot najbolj pogost vzrok smrti navajajo pljučno embolijo(2).  Zapleti, ki se ne končajo z smrtnim izidom so nekoliko bolj pogosti. Lehnhardt je s pomočjo ankete na katero je dobil 2275 odgovorov uspel registrirati 72 hudih zapletov od katerih se je 23 končalo z smrtnim izidom.

Tabela 1. Zapleti pri liposukciji (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Iz tabele je razvidno, da kljub temu, da gre za relativno nezahteven poseg ima liposukcija lahko usodne posledice. Okužbe, ki se končajo z sepso ali septičnim šokom ali celo  s plinsko gangreno. Lahko pride do poškodbe abdominalnih organov in do poškodbe črevesja. Prihaja tudi do trombemboličnih zapletov, verjetno zaradi dolgotrajnosti posega in možno tudi zaradi položaja bolnika. Bolnikom so uspeli dati preveč tekočin in jih spraviti v pljučni edem oz so jim dali premalo tekočin in se je razvil hipovolemični šok (1). Avtorji ob tem poročajo tudi katere specialnosti so bili zdravniki udeleženi pri zapletih. Ni me presenetilo, da med njimi ni bilo anesteziologa.

Tabela 2. Specialisti udeleženi pri zdravljenju bolnikov z zapleti (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Redko, vendar  vseeno, pri agresivnejši uporabi inštrumenta, lahko pride tudi do perforacije prenhimskih organov znotraj trebušne votline. Na spodnji sliki je prikazana poškodba vranice (3).

Slika 1. Poškodba vranice pri liposukciji (Stephan PJ. Aesthetic Surgery Journal 2010).

Glede na število različnih posegov je zapletov zelo malo.  Na spodnjem grafu, ki ga najdete na http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html, je prikazanih pet najpogosteje izvedenih posegov v letu 2011.

Slika 2. Pet najpogostejših kozmetičnih kirurških posegov (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Vseh posegov naj bi bilo 1,579,079. Isti vir pravi, da se 91% vseh posegov opravi pri ženskah. Razporeditev posameznih posegov glede na starost pa pokaže naslednja tabela:

Tabela 3. Število kozmetičnih operacij glede na starost bolnic (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Število narašča in doseže svoj vrh pri starosti od 40 do 54 let. Bog ve zakaj. Kasneje prične upadati, vendar je še vedno pomemben delež bolnikov ali raje bolnic, ki so starejše od 40 let. To pomeni, da se za nepotreben operativni poseg odloča pomembno število oseb, ki imajo lahko številne spremljajoče bolezni. V Ameriki bolnikom, ki sodijo po razvrstitvi Ameriškega združenja anesteziologov v razred III ali IV odsvetujejo tovrstne posege.

Zaplete je težko deliti na kirurške in na anesteziološke. Ostanejo številni zapleti, ki ne sodijo ne v eno ne v drugo kategorijo. Recimo kirurški zaplet bi bil nenamerna poškodba večje žile in huda krvavitev. Posledice takšnega zapleta seveda ni več samo kirurški problem, in že tu ne vemo kako naj tak zaplet uvrstimo. Čisti anesteziološki problem bi bil recimo nezmožnost endotrahealne intubacije in vse kar temu sledi. Vendar je dokončna oskrba v tem primeru traheostomija, ki je pa kirurški poseg. Poleg omenjenih zapletov so seveda zapleti, ki so posledica spremljajočih bolezni, ki se ob kirurški poškodbi tkiv ter ob različnih učinkih anestezioloških učinkovin  lahko močno poslabšajo. Perioperativna smrtnost se je z leti zmanjševala, bolj v razvitih manj v manj razvitih deželah.

Tabela 4. Smrtnost pri anesteziji od leta 1970 do leta 2000 glede na HDI (Bainbridge D. Lancet 2012)

Avtorji so podatke združili iz že objavljenih študij, ki so poročale o smrtnosti v razvitih in manj razvitih deželah. Razvitost je opisana z HDI (human development index).  Smrtnost je v obdobju med 1990 in 2000, se pravi pred 10 leti v razvitem svetu dosegla  nizko raven 0,08% ali 8,9 primerov na 10 000 anestezij, v manj razvitem svetu je ta številka nekoliko višja in znaša 0,18% se pravi 18 bolnikov na 10 000 anestezij ali dvakrat več.  HDI za Slovenijo je bil v leta 1995 (ko so ga prvič računali) 0,759; leta 1980 je že dosegel 0,805; leta 2011 ne boste verjeli je HDI za Slovenijo 0,884, kar Slovenijo uvrša na 21 mesto med 187 državami. (http://hdrstats.undp.org/images/explanations/SVN.pdf).

Tabela 5. Smrtnost glede na ASA razred (Bainbridge D. Lancet 2012)

Ameriško združenje anesteziologov razvršča bolnike glede na njihovo zdravstveno stanje v 6 razredov. V prvi razred se uvrščajo zdravi ljudje brez sistemskih bolezni, v drugi razred sodijo tisti z blagimi sistemsko boleznijo, ki jih pri vsakodnevnem življenju ne ovira. Pri teh ne pričakujemo veliko zapletov med anestezijo.  Bolniki, ki sodijo v višje razrede imajo hujše sistemske bolezni, ki jih ovirajo pri vsakodnevnih opravilih, ki zahtevajo intenzivno zdravljenje ali celo ogrožajo njihovo življenje (http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System). Smrtnost pri bolnikih ASA 1 In 2 se giblje 0,05% do 0,14 %. Pri bolnikih ASA 3,4 in 5 pa smrtnost strmo narašča in se giblje od 1%, 6% do 27%. (4)

Kadar je kirurško zdravljenje nujno, veliko izbire ni in je tveganje potrebno sprejeti. Pri operativnih posegih, ki pa niso nujno potrebni mora bolnik dobro premisliti, še posebej če sodi v eno od višjih ASA kategorij.  V bolnišnici se trudimo, da pred programiranim operativnim posegom obiščemo vsakega bolnika, se z njim pogovorimo in mu ponudimo vse potrebne informacije. Ravno tako, kadar je operacija potrebna ali celo nujna, poskušamo koliko je to seveda možno, stabilizirati bolnikovo stanje.

Čudi me, da v oddaji kot je Vizita ne vedo, da za bolnika, ki naj bi bil operiran skrbi tim. V tem timu ima anesteziolog pomembno mesto, saj je edini, ki lahko pravilo oceni tveganje operativnega posega, glede na naravo posega in bolnikovo splošno stanje. Anesteziolog je tudi edini, ki bolniku lahko kompetentno razloži potek anestezije in opredeli možnost zapletov.

References

1.    Lehnhardt M, Homann HH, Daigeler A, et al. Major and lethal complications of liposuction: a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002. Plast Reconstr Surg 2008;121:396e-403e.

2.    Jewell M, Solish N, Desilets C. Noninvasive Body Sculpting Technologies with an Emphasis on High-Intensity Focused Ultrasound. Aesthetic Plastic Surgery 2011;35:901-12.

3.    Stephan PJ, Kenkel JM. Updates and Advances in Liposuction. Aesthetic Surgery Journal 2010;30:83-97.

4.    Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;380:1075-81.

  • Share/Bookmark

Brez plač v zdravstvu?

Poskušam začeti, večkrat. Ne najdem pravih besed. V krizi v kakšni smo ljudje postanejo boječi. Grožnja, da bodo ostali brez plač je marsikoga spravila v stisko. Politiki tako ali tako ves čas grozijo, da bo država bankrotirala, če ne bomo delali po njihovo in sprejeli njihove briljantne zamisli in potem nekdo reče ZZZS nima denarja za plače in verjemite ljudje so bili resno zaskrbljeni.

Ali je ob vsem tem kdo pomislil na posledice?  Glede na to kar je bilo slišati, bi prišlo ne do stavke temveč do spontane prekinitve dela. Pri tako kompleksnem sistemu, kot je bolnišnica je dovolj, da izpadejo posamezni deli in da celoten sistem preneha učinkovito delovati, da pride do ogrožanja zdravja in življenja ljudi. Ko  v zdravstvu stavkamo vedno podrobno načrtujemo kako bomo rešili nujne primere in zagotovili, da se bolnikom nič hudega ne zgodi. Ne načrtovani protesti teh varoval nimajo in posledice bi lahko bile usodne.

Kakšne težave ima g. Fakin z DURS – om je prav za prav nepomembno. Rešiti bi jih morali brez javnosti in pravočasno. O tem, da sebi in svojim sodelavcem ne bi izplačal plače očitno ni razmišljal. Likvidnostne težave naj najprej poskusi reševati z zniževanjem obratovalnih stroškov tega birokratskega giganta in potem naj grozi zdravstvu z ne poravnavanjem obveznosti. Vsako leto se ob koncu leta pojavljajo podobni problemi. Do sedaj smo bili vedno okrcani, če smo kakšnega reveža preveč operirali, ker smo s tem prekoračili Fakinov plan. Če ZZZS zavarovalnica potem naj sprejme zavarovalni riziko, če gre pa za nek birokratski izrastek za razdeljevanje zdravstvenega denarja, potem naj zdravstveno politične odločitve prepustijo drugim in naj zamenjajo ime. Zadnjič sem naletel na njihovi spletni strani na neke elektronske publikacije – na analize in študije. Skoraj me je pobrala od smeha. Kaj vse se prodaja za resne analize v zdravstvu.  Analizirajo zdravstveni absentizam in predpisovanje receptov. Znanost pa taka. Če to primerjam s tistim kar počne Britanski NHS me je naravnost sram. NHS se dejansko ukvarja z vprašanji kako zagotoviti čim boljšo zdravstveno oskrbo, čim boljšo medicino na stroškovno najbolj učinkovit način. To počnejo skupaj z svojimi zdravniki in bolnišnicami. In nisem še slišal, da bi tam kdo omenjal zmanjševanje ali ne izplačevanje plač.  Pri nas se pa fakinčki grejo političnih igric in primitivnega populizma ter javnosti poskušajo predstaviti, da so oni tisti, ki lahko brzdajo požrešnost slovenskih zdravnikov.

Ali so bili četrtkovi in petkovi dogodki načrtovani ali ne, ne vem. Zelo možno je, da so poskusili testirati odziv zdravstva na ukrepe, kot so ne-izplačevanje, zamiki in zmanjševanje plač.  Upam, da so rezultate testa razumeli.

  • Share/Bookmark

Zavarčujmo izobraževanje

Ali je stalno in redno izobraževanje na področju medicine pomembno? Večina laikov (med njimi so politiki, ekonomisti in vsi ostali, ki se vpletajo v zdravstveno politiko) si to problematiko predstavlja izjemno poenostavljeno. Nekdo konča medicinsko fakulteto in postane zdravnik, torej mora vedeti prav vse kar je povezano z medicino. Mogoče je to veljalo v 18. in 19. stoletju, danes zagotovo ne velja več.  Povprečen diplomant medicinske fakultete ve zelo veliko, še posebej o temeljnih medicinskih disciplinah.  Ko jih pa  postavimo pred konkretne klinične probleme ima večina težave. Enako velja tudi za medicinske sestre. To je torej prvi problem, neučinkovito izobraževanje na dodiplomski stopnji. Prepričan sem, da bi z različnimi ukrepi (predvsem povečanjem števila kliničnih učiteljev) in z vključevanjem študentov v redno klinično delo premostili brezno med teorijo in praktično klinično medicino.

Zdravljenje bolnikov in poškodovancev poteka vedno po najbolj sodobnih principih. Te najbolj sodobne principe prinašamo tisti, ki se z nekim področjem bolj podrobno ukvarjamo.  Vsak posamezen zdravnik se torej ne more sam seznaniti z vsemi podrobnosti nekega področje medicine še posebej če se s tem ne ukvarja. To pomeni, da je za distribucijo teh informacij potrebno organizirati neka izobraževanja.  Za nekatera področja, kot so oživljanje in oskrba poškodovancev ( področja s katerimi se sam ukvarjam) se organizirajo tečaji po strogih mednarodnih pravilih s ciljem, približati kvaliteto izobraževanja evropskim normam. Vsi ti tečaji so interaktivni in njihova izvedba zahteva posebej usposobljene inštruktorje. V Sloveniji smo uspeli, zahvaljujoč entuzijazmu posameznikov, usposobiti dovolj veliko število lastnih inštruktorjev, da lahko te tečaje izvajamo samostojno. Na začetku smo jih izvajali s pomočjo inštruktorjev iz tujine.

Organizacija tečajev seveda ni zastonj, potrebno je pokriti različne stroške in ne nazadnje kompenzirati inštruktorje za stroške, ki nastanejo z njihovo udeležbo na tečaju (vožnja, transport materiala, prosti čas). Zato morajo tečajniki plačati kotizacijo tečaja. Kotizacije v Sloveniji so nižje od kotizacij v Evropi, pa kljub temu dovolj visoke, da je za posameznika plačevanje kotizacije za tečaj, ki mu razen znanja in zadovoljstva, da je tečaj opravil ne prinese nič drugega, vprašljivo. Država oz ustanove razen diplome MF, dokončane specializacije in licence Zdravniške zbornice ne zahteva ničesar drugega.  Zaradi napredka v stroki je veljavnost tečajev omejena na neko časovno obdobje. Po izteku tega obdobja (največkrat pet let) je potrebno tečaj obnoviti. V tujini ni možno delati na urgentnem oddelku, če nimaš opravljenih tečaja oživljanja odraslih (ERC Advanced life support course), tečaja oživljanja otrok (European Pediatric Life support course) in tečaja oskrbe poškodovancev (European Trauma course ali Advanced Trauma Life support course) .  Tudi za delo na drugih oddelkih je potrebno opraviti tečaj oživljanja.  Mladi zdravniki si v Evropi te tečaje večinoma plačujejo iz proračuna, ki ga imajo na voljo za izobraževanje. Pri nas je tak proračun uravnovešen, torej hudo omejen in mogoče pokrije eno kotizacijo. Poleg tega se investicija v znanje v Evropi obrestuje. Pri nas kot sem že rekel gre za osebno zadovoljstvo.

V vse splošni varčevalni ihti politika brez milosti klesti po javnem sektorju. Zdravstvene ustanove, ki so doslej vsaj malo skrbele za izobraževanje zaposlenih, so to dejavnost postavile na stranski tir, brez premisleka o morebitnih posledicah. Ali so zaradi tega kakšne posledice? Pa saj naši zdravniki in sestre to vendar znajo tudi brez tečajev. Saj so vendar končali šole, da ne naštevam drugih argumentov.

Kakšen je vpliv izobraževanja ne preživetje bolnikov vemo kar nekaj časa. Leta 2007, na primer, je skupina avtorjev pod vodstvo dr. Morettija objavila rezultate multicentrične, prospektivne kohortne študije. V tej študiji so zajeli 156 bolnikov, ki so skupaj doživeli 172 srčnih zastojev. Analizirali so ali obstaja povezava med preživetjem bolnikov in deležem osebja, ki je sodelovalo pri oživljanju, z opravljenim reanimacijskim tečajem.

Moretti, Resuscitation 2007

Kot vidite je povratek spontanega krvnega obtoka bistveno pogostejši pri tistih bolnikih, ki so jih oživljali zdravniki in sestre z opravljenim reanimacijskim tečajem. Verjetnost, da preživite je dvakrat večja, če vas oživlja nekdo, ki je opravil reanimacijski tečaj.

Moretti, Resuscitation 2007

Več je oseb v timu, ki so opravile reanimacijski tečaj večja je verjetnost preživetja. Torej tečaj morajo opraviti tako zdravniki kot sestre. Povratek spontanega obtoka je samo prvi korak, da preživite. Kot preživeli se štejejo samo tisti bolniki, ki jih žive odpustimo iz bolnišnice.  V omenjeni študiji so pokazali, da je tudi dolgoročno preživetje, torej število bolnikov, ki so živi eno leto po srčnem zastoju večje.

Moretti, Resuscitation 2007

V drugi enako zanimivi študiji, objavljeni v letu 2010, so primerjali člane travma tima pred in po simulacijskem učenju timskega dela.  Učenje je potekalo na simulatorju (takšnem, kot ga imamo tudi v UKC). Uspešnost vodenja, nadzora situacije, medsebojne pomoči in komunikacije so merili s točkovnimi sistemi in ugotovili, statistično pomembno izboljšanje. Vse to je vplivalo tudi na čase potrebne za oskrbo. pomembno so skrajšali čas od prihoda do CT preiskave (22 min, pri nas okoli 30 min), čas od prihoda do intubacije (z 10 min na 6 min), čas od prihoda do operacijske sobe  (z 100 min na 94 min, pri nas 70 min).

Študij, ki se ukvarjajo s to problematiko je veliko in vse kažejo, da ima izobraževanje velik vpliv na izhod zdravljenja in na zmanjševanje stroškov. V tujini se dobro zavedajo, da najpomembnejši stroški nastanejo zaradi zapletov in podaljšanja zdravljenja ter ne nazadnje zaradi neuspešnega zdravljenja in smrti bolnika. Zakaj to diplomantom naših ekonomskih šol ni jasno ne vem? Mogoče je razlog v predavateljih, nekateri sedijo v našem svetu zavoda.

V Sloveniji bomo torej izobraževanje zavarčevali. Denarja za kotizacije ni. Zdravnikom, ki bi bili pripravljeni v svojih zavodih učiti kolege in druge sestre se ne plačuje, tudi nadur ne.  Posledice se bodo pokazale šele skozi nekaj let. Prišle bodo neopažene, saj pri nas vodstva zavodov kvaliteta zdravljenja ni nikoli zanimala in se zato podatki, razen v posameznih primerih (ko jih zbiramo zdravniki) ne zbirajo, še manj pa analizirajo. Stroški bodo naraščali, ker bomo zdravili slabše in bomo še bolj varčevali, in nastal bo circulus vitiosus.  Za ekonomiste, politike in druge njim podobne začaran krog.

  • Share/Bookmark