iatrogeni

Ste vedeli da je beseda »austerity« izbrana za besedo leta 2010. To sem slučajno odkril ob brskanju po medmrežju. Največji Ameriški založnik jezikovnih priročnikov, Merriam-Webster Inc, je v decembru 2010 objavil Deset glavnih besed leta 2010 (Top Ten Words of the Year for 2010) in na prvem mestu je seveda bila beseda “austerity”. Izbor je temeljil na pogostnosti iskanja razlage na iskalniku na spletni strani merriam-webster.com. Očitno je bilo zanimanje Amerike za ta pojem veliko.
Med definicijami, ki jih ponuja Merriam-Webster slovar sta tudi ti dve: »an ascetic practice« (prakticiranje asketizma) in »enforced or extreme economy« (vsiljena in ekstremna ekonomija). Ni čudno, da se Grki razburjajo. Problem je predvsem v tem, da nam asketizem ponavadi vsiljujejo epikurejci in hedonisti. Saj veste tisti, ki si kupujejo tako drage računalnike, da jih niti uporabljati verjetno ne znajo, ali pa nujno potrebujejo BMW limuzino saj se niti slučajno ne bi mogli peljati v avtomobilu, ki si ga lahko privoščijo tudi navadni smrtniki.
Danes sem ujel, da bo Britanska vlada stimulirala raziskave na področju demence, da načrtujejo kako socialno in zdravstveno službo usposobiti za oskrbovanjem čedalje večjega števila ostarelih in dementnih, in to kljub varčevanju. V Sloveniji v tem trenutku razmišljajo kako bodo oklestili še tisto malo kar imamo. Pred enim tednom približno je v UKC Ljubljana predaval dr. Andrew Rhodes predsednik Evropskega združenja za intenzivno medicino. Predstavil je različne varčevalne strategije, ki temeljijo na z dokazi podprti medicini (evidence based medicine). Te strategije so usmerjene predvsem v zmanjševanje zapletov z uporabo ustreznega nadzora pri skupini bolnikov z visokim tveganjem za zaplete. Teh je s staranjem populacije čedalje več in njihovo zdravljenje predstavlja velik strošek (vsaj v Angliji, kjer take stroške izračunavajo). Zmanjševanje zapletov predstavlja, po besedah dr. Rhodsa 30% prihranek. Dr. Rhodes me je preseneti še z enim podatkom. Primerjali so namreč število intenzivnih postelj med posameznimi Evropskimi državami in so ugotovili, da ima Slovenija 2,9 postelje na 100.000 prebivalceb Nemčija ima 29,1 postelj na 100.000 prebivalcev torej 10 x več. Čeprav je številka za Slovenijo nekoliko podcenjena je razlika med nami in zahodom velika. In to ne po kvaliteti zdravnikov in količini znanja ali delu, ki ga opravimo. Pri nas oskrbimo še enkrat toliko bolnikov z istim številom zdravnikov. To so celo nekje na televiziji priznali.
Zaskrbljujoče je, da se predavanja ni udeležil nihče iz uprave ali sveta zavoda. Baje so se izobraževali za menedžerje. Posledica takšnega izobraževanja so vrhunski in premišljeni varčevalni ukrepi. Najprej osebju vzamemo vodo, naj pijejo tisto iz pipe, pa čeprav je možnost, da se okužijo z Legionelo. Poleg tega se ukine likanje uniform. Bolje je, če so zdravniki videti manj ugledno saj jih bomo lažje obvladali na ta način. K sreči vodo si lahko kupim sam. Za moj ugled pa skrbijo rezultati mojega dela, kar velja seveda tudi za ostale kolege.
Druga briljantna ideja so različni nadzorniki in opazovalci, iz različnih privatnih podjetji, ki se jih najame za svetovanje. In tako se pojavijo različni ljudje na oddelkih in v operacijskih sobah, med njimi tudi strojni inženir, ki naj bi opazoval delo na anesteziološkem oddelku in o tem celo podal poročilo, ob tem, da se mu niti sanja ne, kaj je pravzaprav videl. Zakaj plačujemo takšne in podobne neumnosti, ob tem, da ni možno nabaviti niti najnujnejše opreme in potrošnega materiala? Najnovejši šepet po hodnikih govori o uvedbi kontrolnih ur. To me bo zelo prizadelo. Tako ali tako prIdem pol ure prej in odidem pol ure kasneje. Kakšna bo cena in ali ne bi bilo bolje kupiti še kakšen monitor za enote intenzivne nege, kjer praktično nikjer ni možno meriti invazivnega krvnega tlaka, da ne govorimo o neinvazivnem merjenju minutnega volumna srca. Saj res dr. Rhodsa ni prišel poslušati nihče, ki o denarju odloča.

Facebooka nisem do zdaj nikoli uporabljal. Tudi zdaj ne vem kaj naj bi z njim. Vendar sem moral odpreti račun, da sem se lahko vključil v debato zdravstvu, ki jo je sprožil portal 24ur.com. Kasneje sem ugotovil, da to mogoče sploh ni bilo potrebno. Ne vem in ne bom raziskoval dalje.
Letos je to moja prva objava. Lahko bi rekel, da nisem imel časa, kar bi najverjetneje bilo res, vendar pa moram ob tem priznati, da sem se nekoliko zasitil pisanja o vedno isti temi in sem iskal nekaj drugega, kot vidite neuspešno. Mogoče tudi zaradi tega, ker sem si s svojim pisanjem le ustvaril določen krog bralcev, še posebej med kolegi, ki me pogosto sprašujejo, kdaj bom napisal kaj novega.
Razprava, ki teče na portalu “debata.24.ur”, ni pretirano zanimiva. Večina komentatorjev ponavlja parole, ki so jih lansirali mediji ali po navodilu ali zaradi senzacije in zaslužka. Saj veste slovensko zdravstvo je slabo, zdravniki so bogovi, delajo napake in preveč zaslužijo. Skoraj kot:”Tito, Partija, Omladina, Akcija”. Pa smo takrat kar verjeli, tako kot verjamejo sedaj, nekim slabo argumentiranim pol-resnicam s katerim jim perejo možgane.

Roko na srce, v zdravstvu bi se marsikaj dalo popraviti, vendar za božjo voljo dajte nam možnost. Politiki in razni managerji ter organizatorji ne morejo biti uspešni, ker ne poznajo pravih problemov. V večini primerov je tisto kar oni vidijo kot problem samo majhen simptomček. Če bi možnost dali ljudem, ki delajo v praksi in bi jim omogočili, da svoje področje optimizirajo glede na sodobna strokovna dognanja, bi marsikaj bilo drugače. Vendar verjetno ne ceneje. Zdravstvo ni nekaj, kar bi lahko našli na ceneje.si, kar si očitno nekateri želijo. Tam, kjer vladajo zakonitosti trga, večina nima dostopa, da vrhunske medicine.

Pri nas je malo ljudi, ki si lahko privoščijo zasebno zdravstvo. Predstavljam si, da je proces pridobivanja koncesij zapleten in restriktiven. Sodeč po komentarjih v javnih zavodih pa kljub temu del denarja odteka zasebnim zavodom. Osebno menim, da s tem ni nič narobe. Kar manka je transparentnost in nadzor. Med posameznimi oddelki in bolnišnicami so razlike glede obravnave bolnikov, veliko se sicer govori o sodobnih načelih zdravljenja in podobno, preverja se pa zelo malo. V tujini (UK, USA, Nemčija) neprestano preverjajo prakso in iščejo odstopanja in boljše rešitve. Primer: tekočinska optimizacija v St`George Hospital v Londonu. Tam ugotavljajo ali neki bolnik pred in med operacijo potrebuje tekočine (govorimo o težjih bolnikih) tako, s pomočjo monitorjev, ki omogočajo merjenje pretočnih parametrov, predvsem utripnega in minutnega volumna srca, merijo odziv na manjši bolus tekočine. Pri nas še vedno pri njih pa redko takšen tekočinski preizkus izvajajo z merjenjem osrednjega venskega tlaka (CVP). Ob tem vemo, da sprememba CVP napove potrebo po tekočinah enako dobro kot met kovanca. Po prvi uspešni študiji, ki je pokazala manj zapletov, boljše preživetje, celo dolgoročno boljše preživetje, so metodo uvedli v vsakodnevno prakso. Pri nas bi o tem poročali, podeljevali priznanja in bi na to na zadevo pozabili. Pri njih doseganje s študijo zastavljenih ciljev (zmanjšanje števila zapletov, preživetje in tako dalje) še vedno sproti preverjajo. “Audit” kot temu pravijo, izvajajo tudi za številna druga področja. V času pred računalniki (v slovenskem zdravstvu smo še vedno v tem času) so imeli posebej plačane uradnike, ki so podatke zbirali in obdelovali in to se jim je splačalo. Zbiranje podatkov je v UK normalen način delovanja. Tudi NHS (zavarovalnica) ta način podpira. Pri nas podatke večinoma zbirajo zdravniki, redkeje sestre za svoje raziskovalne projekte. Tisto kar zbirajo uprave javnih zavodov ali ZZZS je za namen, kot sem ga opisal neuporabno. Temu botruje več vzrokov. Pri izgradnji različnih informacijskih sistemov (v UKC jih baje imamo tri nepovezane in sedaj še četrti slikovni) le redko sodelujejo zdravnik. Glavno besedo imajo tako imenovani domači računalniški “strokovnjaki”. In potem je zgodba podobna popularni zgodbi iz državnega zbora. Ob tem na trgu obstajajo informacijski sistemi, ki zagotovo delujejo, ki niso poceni vendar sem prepričan, da bi se s svojo učinkovitostjo v kratkem času izplačali. Vodstva javnih zdravstvenih ustanov medicinski podatki ne zanimajo. Preprosto, ker ne bi vedeli kaj z njimi početi. Posledica pomembno je, da informacijski sistem zagotavlja neke podatke o porabi in drugih finančnih vidikih poslovanja.
Medicinski podatki, bi ljudem, ki jih razumejo, omogočili zgoraj omenjeno transparentnost in nadzor. Poleg podatkov bi morali v nadzor vključiti strokovnjake. Kako delujejo različni nadzori v Sloveniji vemo. Zato se bojim, da če v javnem zdravstvu ne moremo zagotoviti pravega nadzora, ga tudi v zasebnem ne bomo.

Najbolj sporen v celi zdravstveni zgodbi se mi zdi položaj ZZZS. Tam je neka skupina ljudi na čelu z g. Fakinom, ki kroji zdravstveno politiko oz odloča o tem kdo dobi denar in koliko denarja dobi. Izdelujejo se neki plani in programi na temelju katerih se srdstva razdeljujeo, razen ko se g. Fakin odloči, da bo sredstva delil drugače. Verjetno bo to zvenelo naivno, vendar cena dela je znana (vključimo lahko tudi kakšnega parazita), cena zdravil, potrošnega materiala ravno tako, tudi amortizacijo znamo izračunati, zakaj se potem ne izstavljajo realni računi in od kod g. Fakinu oz. komu drugemu na ZZZS pravica, da oblikuje ceno storitev. Argument nasprotne strani je po navadi, da zdravniki porabimo vse, kar se nam da. To seveda ni res. Porabi se tisto kar je potrebno za uspešno zdravljenje bolnika. O tem kaj je potrebno za zdravljenje nekega bolnika ve veliko več tisti, ki to zdravljenje izvaja in ki se z določenim področjem ukvarja, kot pa birokrat na ZZZS. Vse tisto kar bi se zdelo sporno se še vedno lahko presoja v luči sodobnih strokovnih dognanj. Če bi izbiro zdravil, preiskav in posegov morali opravičiti, ko bi presegla neko mejo, bi to zagotovo marsikoga spodbudilo k varčnem, vendar za bolnika še vedno varnem ravnanju. V tem primeru bi bilo vseeno, kdo je izvajalec: zasebnik ali javni zavod. Neki segment zaposlenih v zdravstvu bi na ta način izgubil možnost odločati o milijonih in bi zasedel mesto, ki mu gre.

V tem predvolilnem času je poznavalcev razmer in ekspertov z odgovori na vsa vprašanja zelo veliko. Ko prebiram različne programe in ponujene rešitve me ves čas preganja ena sama misel. Problem je v prioritetah. Ta problem je enako prisoten na ravni zavodov kot na ravni ministrstev ali v programih posameznih strank. Vse je torej odvisno od tega kaj je nekemu posamezniku bolj pomembno. Zdi se, da je to odvisno predvsem od tega kaj posamezni “ekspert” vidi kot glavni problem. Večina “ekspertov” govori o stroškovni učinkovitosti ali organizaciji s ciljem zmanjšati stroške ali čakanje v čakalnici. To so pomembni elementi, vendar močno dvomim da so na vrhu seznama. Nisem zasledil, da bi kdo razmišljal o uspehu zdravljenja, o kvaliteti in o varčevanju na tej ravni. Nekateri boste rekli saj obstaja vrsta kazalcev in obstajajo službe, ki jih spremljajo. Ker pa poznam klinično okolje od blizu nisem prepričan, da so kazalci pravi in da do služb prihajajo pravi podatki.
Sinoči sem bil dežuren in okrog polnoči me pokličejo k pacientu na enem od kirurških oddelkov, ki je bil pred kratkim operiran in se mu je stanje (ko so na oddelku dobro premislili) poslabšuje od operacije dalje. Ko sem bolnika videl je bil v globalni respiratorni insuficienci in v nezavesti zaradi retence CO2. Nič drugega mi ni preostalo kot, da ga intubiram in premestim v enoto za intenzivno zdravljenje na aparat za mehansko ventilacijo (predihavanje). Stroški zdravljenja so ob tem neznansko porasli, izhod je pa blago rečeno vprašljiv. Pokazali so tudi to, da bolniki ki zaplete preživijo imajo lahko dolgoročno slabšo prognozo in krajšo življenjsko dobo. Če bi bolnik bil na ustreznem monitorju in bi zaplet prepoznalo ustrezno izurjeno osebje, bi začetno dihalno odpoved lahko zdravili na oddelku. Nabava opreme je seveda zelo omejena (varčujem ni denarja pravi finančni menedžment) izobraževanje pa ravno tako. Za primer zdravnik na kliničnem oddelku za anesteziologijo ima na voljo za izobraževanje 150 € na leto. O tem kakšno izobraževanje si lahko privoščimo ne bi izgubljal besed. Nas, ki te klinične probleme rešujem vsak dan, zelo redko vprašajo za mnenje in tudi če nam naša stališča uspe predstaviti nas ali ne razumejo oz kar bolj verjetno nočejo razumeti.
To ali potrebujemo več zavarovalnic ali eno in ali je smiselno vse staviti na ZZZS ne vem. Ali lahko ZZZS propade ne vem, vendar o tem močno dvomim. Ena od mnogih zavarovalnic zagotovo lahko. Ob tem se mi poraja vprašanje kaj je z zavarovanci, ki so denar vplačevali v to zavarovalnico ali bomo te še zdravili ali jih bomo enostavno pustili brez zdravstvene oskrbe, ker je njihova zavarovalnica propadla?
Ravno tako je čakanje v čakalnici manj pomembno, če na koncu dobiš kvalitetno oskrbo. Vendar se pa strinja, da bi bilo z razvojem in postavitvijo ustreznega informacijskega sistem možno marsikaj bolje organizirati in urediti. Informatika v slovenskem zdravstvu je na katastrofalno nizki ravni. Projekt eZdravstvo je farsa. Amatersko narejen portal, ki ponuja informacije zelo dvomljive kvalitete. Tudi naročniški del ponuja netočne informacije. Mogoče se res lahko tudi naročite na kašen pregled, vendar na anestezijo zagotovo ne vsaj glede na ponujene informacije. Informacijski sistem KC vsaj za kirurške službe je z vidika zdravnika praktično neuporaben. O tem, da bi na enem mestu imeli zbrane vse informacije o bolniku lahko samo sanjamo. Da bi imeli vpogled v zdravstvene podatke bolnika v neki drugi bolnišnici v Sloveniji(zaradi konzultacije) ali celo Evropi je nekaj kar bo verjetno opazoval kot upokojenec, če bo naslednji 15 let še zdržal. Na novo inštaliran informacijski sistem za pregledovanje radioloških preiskav ima številne težave ker oddelki v KC uporabljajo vsaj tri različna sistem, ki med seboj očitno s težavo komunicirajo.

Ali so ti problemi vidni ali kdo o njih premišljuje ne vem. Bojim se, da po volitvah ne bo dosti drugače, saj politika vedno rešuje najprej samo sebe in lasten položaj je vsem politikom najbolj pomembna prioriteta.

Bolnišnice bodo ostale brez zdravil in potrošnega materiala. Nimajo denarja. G. Fakin ga baje tudi nima. Pravi, da morajo bolnišnice znižati stroške poslovanja. Kaj mislite kaj je naslednja brilijatna ideja? Seveda zdravnikom znižati plače.
Analogija avtomobilski servis. Preživite prometno nesrečo. Avto vam popravijo na servisu. Zavarovalnica plača popravilo in še nadomestno vozilo za vas. V računu servis vkalkulira cene potrošnega materiala, ceno dela, amortizacijo in tako naprej. Za zavarovalnico to ni problem saj veliko ljudi plačuje zavarovanje in le majhen delež uveljavlja odškodnino.
Zakaj je to takšen problem pri zdravstvenem zavarovanju? Kako v resnice se bolnišnice dogovarjajo z g. Fakinom in njegovo druščino prav za prav ne vem, rezultat je očitno slab. Kar vem je, da se potrošni material pri obračunu storitev pogosto ne upošteva, da o amortizaciji niti ne govorim. Izračun cene storitve je zelo približen. Vendar potrošni material je potrebno kupiti in plačati. Ali tu nastane razlika? Količine so namreč zelo velike. Enkrat sem nekje zasledil podatek, da se kirurških rokavic porabi milijon parov na leto.
G. Fakin je predstavnik zavarovalnice in ne zaščitnik družbenih in bolnikovih interesov. Kar se bolnišnic tiče je potrebno g. Fakinu izstaviti račun. Dejstvo je, da zdravstvo posluje po nekem socialističnem budžetnem sistemu in da je število storitev letno omejeno. Zavarovalnica namreč dogovori določeno kvoto po določeni ceni. Ob koncu leta, ko grozi, da bo kvota presežena se pričnejo pritiski in omejevanja. Zavod bi pač moral sprejeti riziko. Če so obseg dela v bolnišnicah slabo predvideli morajo nositi tudi posledice. Z vidika bolnikov je pa popolnoma nesprejemljivo omejevanje storitev samo zato ker je kvota dogovorjena z zavarovalnico presežena. Koliko bolnikov potrebuje zdravljenje je neodvisno od nas ki delamo v zdravstvenih ustanovah.
Na drugi strani so cene zdravil, potrošnega materiala in opreme, ki so včasih zelo visoke. Ali so v Sloveniji te cene višje kot drugod ne vem, ne bi me pa nič presenetilo. Industrija se izgovarja, da je potrebno plačati razvoj. Razumem, da razvoj posameznih zdravil stane veliko. Vendar sem mi zdi, da tudi aparat, ki zdravilo pripelje do uporabnika ne stane malo. Tako kot pri hrani in prehrambni industriji. Nikoli pa nisem mogel razumeti, da lahko določeni monitorji in druga oprema, ki danes večinoma temelji na računalniških rešitvah stane celo premoženje. Monitor, ki sicer omogoča marsikaj stane 20 do 30 tisoč evrov. Kot zelo dober avtomobil. In če se doma nikoli ne odločam za najboljši računalnik, predvsem zato ker zelo kmalu ne bo več najboljši, pa bolnikom ne morem odrekati izboljšav, ki lahko vplivajo na preživetje in izhod zdravljenja. No to je že druga zgodba, ki se ji reče investicijsko vzdrževanje in o kateri bi mogoče kdaj drugič.
Za enkrat bi mogoče g.Fakinu svetoval, da zmanjša stroške poslovanja zavoda, da mogoče preneha vlagati moj denar v nepremičnine in projekte kot so zdravstvene kartice, ki so z medicinskega vidika strel v prazno pa bo mogoče lahko poplačal račune, ki bi mu jih bolnišnice morale izstaviti.

Drugi teden po dopustu, peta dežurna. Upss … delo preko polnega delovnega časa. Pa saj se ne pritožujem. Vedno je potrebno vse poplačati. Na koncu dopusta se mi vedno po glavi pričnejo poditi različne ideje za nove projekte ali za drugačne rešitve pri starih projektih. Objav v avgustu kot ste opazili ni bilo nič. Zato poskušam ujeti zadnji avgustovski dan, da bo vsaj ena avgustovska objava.
Glede na to, da sem mnenja, da osebne stvari ne sodijo na medmrežje sem nekoliko omejen z blogerskimi temami. O posameznih primerih s katerimi se srečujem v svoji praksi ravno tako ne smem govoriti, ker predstavljajo zdravniško skrivnost. In tako mi ne preostane drugega kot da premlevam razne »modrosti« naših politikov in menedžerjev. Ti zadnji so zanimiv species – Homo menegericus (čeprav nisem povsem prepričan, da homo sodi v ime). Te menedžerske zgodbe so mi v Sloveniji podobne epidemiji hude parazitoze. Uničiš enega gostitelja (podjetje) in se nekaznovano preseliš na naslednjega. Napake v zdravstvu, tudi če se zgodijo imajo za posledico neko ukrepanje, ki je naravnano na to, da bi se luknje v švicarske siru poravnale v tunel. V gospodarstvu in politiki, če uničiš podjetje ali se kompromitiraš, mirno lahko zahtevaš odpravnino.
Pa pustimo to. Ena od idej, ki se mi je premetavala po glavi je razmišljanje o tem kako Slovenci, laiki, gledajo na uspešnost oživljanja. Kakšna so njihova pričakovanja. To vprašanje se zdi pomembno s stališča sodnih zapletov kot s stališča smiselnosti oživljanja in sprejemanja naravnega konca življenja. Zato sem si omislil anketo, v kateri sprašujem po mnenju in poskušam ugotoviti najpogostejši vir informacij. Poleg moje osebne radovednosti ima ta anketa tudi širše razsežnosti, predvsem na področju informiranja javnosti. Zato Vas vabim, da kliknete na spodnji naslov in odgovorite na teh nekaj kratkih vprašanj. Za sodelovanje se Vam v naprej zahvaljujem.
Anketa

O rezultatih te ankete sem prepričan bo zelo zanimivo poročati. Nameravam prositi tudi druge lastnike blogov, da link objavijo. Ponudil ga bom tudi različnim portalom z zdravstveno tematiko. Če ima kdo še kakšno idejo prosim na dan z njo.

V nedavni razpravi z avtorjem enega od mnogih blogov sem bil obtožen oholosti in vzvišenosti. Obtožen sem bil, da ne znam komunicirati, ker on ne razume kaj pravzaprav hočem.
Zapis v tem blogu sem komentiral, ker me je zbodlo avtorjevo sklepanje o slovenskem zdravstvu. Moral je obiskati, dva zdravnika, ki sta postopala nekoliko drugače. Prvi mu je takoj napisal antibiotik, pri drugem je dobil napotnico za infekcijsko kliniko. Na tem temelju je sklepal, da je slovensko zdravstvo za nič. Izmenjali smo nekaj ostrih komentarjev in v zadnjem je zapisal, da reagiram užaljeno in da sem ohol.
Priznam, da sem se vzdržal novih komentarjev in se zamislil. Ali laiki zares dojemajo moja stališča, ki jih goreče zagovarjam kot nadutost in oholost? Po 25 letih v zdravstvu sem videl in doživel marsikaj. Izkušnje pa tudi tu in tam kakšna strokovna revija, ki jo preberem omogočajo, da probleme in rešitve vidim drugače kot jih vidijo laiki, ne glede na njihovo vlogo in povezavo z zdravstvom. Prepričan sem, da enako velja za moje kolege. To seveda ne pomeni, da zagovarjam napake in malomarnost. Prav nasprotno! Vendar larpurlatizem v kritiki, torej kritika zaradi kritike, ki se je razpasel v pisanju novinarjev in drugih blogerjev je za mene moteč in bom na njega vedno odreagiral.
Kadar v zagovor svojega stališča uporabljam strokovne argumente in citiram rezultate študij me laiki ne razumejo prav dobro, če pa svojo trditev podkrepim z opažanjem, da o problematiki več vem kot sogovornik sem pa nadut in ohol. Res je obstaja tudi razlaga “po domače” s katero pa ni vedno možno razložiti bistva problema.
Zdravniki smo dolžni bolnike obvestiti in informirati tako, da lahko sprejmejo informirano odločitev. Prepričati se moramo, da nas bolnik zares razume. Ali je to potrebno, ko se pogovarjam z novinarji, ekonomisti v svetu zavoda ali na ministrstvu za zdravje. Zagotovo ne. Novinarji bi se morali nekoliko bolj poglobiti v tisto o čemer pišejo, saj so zapisi o medicini in zdravstvu včasih prav smešni. Začne se po navadi z napačno zapisanimi nazivi in z nerazumevanjem organizacije konča pa z včasih zelo zanimivi sklepanji. Ekonomisti bi morali počasi spoznati, da so v zdravstvu lahko samo servis.
Prejšnji teden sem preživel v Kὄlnu, kamor so me povabili poučevat na Evropskem tečaju oskrbe poškodovancev. Upam si reči, da Slovenija ne zaostaja veliko. Po znanju prav nič, po opremi in organizaciji pa malo. Zato ostajam ohol in naduti zdravnik, ki zagovarja slovensko zdravstvo in poskuša pomagati slovenskim bolnikom, navkljub splošnem prepričanju.

Erazem je dijak tretjega letnika gimnazije. Napisal mi je zelo lep komentar. Želi na medicino in celo anesteziologijo. Priznam, da sem ob njegovem komentarju bil zelo prijetno presenečen. Po navadi namreč odgovarjam na (blago rečeno) negativne komentarje, zato sem sedaj nekako brez ideje. No odločil sem se, da opišem specializacijo iz anesteziologije, kot jo vidim sam. Moje izkušnje so lahko tudi drugačne od izkušenj kolegov in ne poznam več vseh birokratskih detajlov. Če s tem odgovorim tudi na kakšno Erazmovo vprašanje tem bolje. V svojem drugem komentarju se je Erazem pritožil, da težko razume opis specializacije objavljen na spletnih straneh zbornice. Verjamem, ker je opis specializacije namenjen zdravnikom, ki se morajo odločiti za posamezno specializacijo. Poskusil se bom izogniti strokovnim vsebinam in opisati predvsem potek specializacije.
Najprej nekaj zgodovinskih dejstev. Anesteziologija je mlada specialnost. V Sloveniji obstoja nekako od druge svetovne vojne. Takrat so se prvi zdravniki prim. dr. Drago Hočevar in prof. dr. Darinka Soban odpravili v Beograd, kjer je delovala Britanska vojaška misija in v okviru te misije tudi anesteziologi dr. Patrick Shackleton in dr. Russell Davies, ter se tam začeli učiti anesteziologije. S prva so bili dovolj tečaji, ki so različno dolgo trajali. Razvoj je pa pripeljal do tega da smo do nedavnega imeli eno od najdaljših specializacij.Po 50 letih lahko rečemo, da je anesteziologija postala ena od najpomembnejših strok brez katere si sodobne bolnišnice in sodobne medicine ne moremo predstavljati. Če koga zanima zgodovina anestezije podrobneje, si lahko odgleda spletno stran katedre za anesteziologijo in reanimatologijo MF (http://www.mf.uni-lj.si/kar/601), ki jo je uredil prof.dr. Manohin.
Za razliko od drugih specializaciji se specializant anesteziologije prav hitro, se pravi takoj prvi teden, prične praktično učiti anestezije. Delo na anesteziološkem oddelku poteka tako, da se večina anesteziologov (razen tistih v Centru za intenzivno zdravljenje, oddelku za respiratorno terapijo in oddelku za terapijo bolečine) razporedi na delovišča (operacijske sobe ali urgenco), kjer zagotavljajo anestezijo in peri-operativno zdravljenje za bolnike, ki so predvideni (po programu) za operacije). Na začetku specializant dela po neposrednim nadzorom. Specialist je vedno ob njem, ko izvaja različne posege in lahko prevzame, če se poseg zaplete. Ko specializant obvlada osnovne korake, lahko dela tudi brez neposredne prisotnosti specialista. Nekako po enem letu in po opravljanju različnih preverjanj znanja lahko specializant dela v dežurni službi. Specializantu je ves čas tudi v dežurni službi na voljo specialist za konzultacije in za pomoč, če pride do nepričakovanih zapletov. Program specializacije predvidi koliko časa mora specializant prebiti na določenem delovišču in kakšne ter koliko posegov mora opraviti.
Teoretično znanje specializant pridobiva predvsem s študijem predpisane literature. Dejstvo je, da se kolegi med seboj obveščajo kaj je se izplača preštudirati in katere knjige so dobre in katere ne. Verjetno je tako tudi prav. Večina knjig vsebuje vse osnovne informacije in katero knjigo izberemo je samo stvar okusa. Na voljo so tudi nekateri drugi viri. Prej ali slej pa kolegi pričnejo prebirati primarno literaturo. Med specializacijo se organizirajo tudi dodatna izobraževanja v obliki različnih tečajev in šol.
Specializacija se po navadi prične na tistih področjih kjer anestezija ne zahteva nekih dodatnih postopkov ali znanj. Z napredovanjem se specializanti razpisujejo na bolj zahtevna kirurška področja kot so kardiovaskularna kirurgija, torakalna kirurgija in nevrokirurgija. Specializanti prebijejo eno leto v enoti za intenzivno zdravljenje kirurških bolnikov ter vsaj mesec dni v enotah za intenzivno zdravljenje internističnih bolnikov, nevroloških bolnikov, bolnikov na infekcijski kliniki in ne nazadnje otrok. V zadnjem delu specializacije večina specializantov kroži na različnih internističnih oddelkih, na oddelku za respiratorno terapijo in na oddelku za terapijo bolečine.
Veliko znanja si morajo nabrati mladi kolegi, kar naši specialnosti daje izjemno širino. Anesteziolog poleg anestezije, ki sama po sebi zahteva podrobno poznavanje farmakologije, fiziologije, patofiziologije, anatomije in celo nekaj tehničnega ter računalniškega znanja, obvlada tudi urgentno medicino in intenzivno terapijo. Kar nekaj je potrebno vedeti o kirurgiji in interni medicini, nevrologiji, pediatriji radiologije in še o čem. Anesteziolog se sreča z bolniki vseh starosti od nedonošenčkov do stoletnikov, kar ne pozna praktično nobena druga specializacija. Zaradi narave svojega dela, ki zahteva neprestano izvajanje postopkov, ki ohranjajo življenje (intubacija, mehanska ventilacija, nadomeščanje tekočin itd) postane anesteziolog že med specializacijo ekspert za nujno in akutno medicino. Mladim kolegom vedno rečem, da je anesteziologija edina specializacije, kjer zdravnike ni nikoli strah bolnikov, ne glede kaj se z bolniki dogaja. Mi vedno vemo kako je potrebno ukrepati. Če pa slučajno ne vemo, pa bolnik ni ogrožen in lahko informacijo poiščemo ali povprašamo druge kolege za nasvet.
Če bi se moral še enkrat odločati kaj na specializiram, bi ponovno specializiral anesteziologijo.

Ne morem verjeti, da se to dogaja v naših bolnišnicah. To je neetično in nemoralno. Izkoriščati nemoč bolnikov in jim storitev, ki bi morala biti sestavni del bolnišnične oskrbe zaračunavati je višek brezobzirnosti liberalnega kapitalizma. Ljudi iz Mariborskega podjetja razumem, utrnila se jim je dobra ideja in so pač hoteli zaslužiti. Človečnost za podjetnike ni nujno potrebna. To nam je v Sloveniji še kako dobro znano. Spomnimo se samo gradbenih afer in kalvarij njihovih delavcev. Od podjetnikov torej ne pričakujem sočutja in človeškega odnosa do sočloveka. Ena od maksim iz obdobja rojstva kapitalizma je ” homo hominis lupus est”. Tisto kar je v celi zgodbi neetično in nemoralno je ravnanje vodstev bolnišnic. V teh vodstvih sedijo celo kolegi, ki so, če nič drugega pred leti na MF slišali kakšno predavanje o medicinski etiki. Očitno se jih ni prav nič prijelo. Ali se pa niso znali zoperstaviti menedžerskim magom, ki jih je v našem zdravstvu čedalje več. Minister namesto, da bi ukrepal poziva k premisleku. Seveda saj gre tu samo za bolnike.

V bolnišnicah v razvitem svetu se trudijo, da okolje napravijo čim bolj domače in čim manj sterilno, bolnišnično, da bi se bolniki bolje počutili. Le poredko sta v sobi več kot dva bolnika. Največkrat so sobe namenjene enemu bolniku. Televizija in internet sta danes nuja. V UKC je trenutno brezžični internet na voljo samo vodstvu v tako imenovanem “modrem salonu”. Navadni smrtniki, do tega nimamo dostopa. Že deset let poslušam isti izgovor – varovanje podatkov. Vsaj televizij na žetone nimamo. Mislim .. in upam?

Zdravstveno zavarovanje plačujemo vsa leta ko smo zaposleni. Ko zbolimo smo prisiljeni postaviti se v vrsto, čakati v čakalnicah, deliti sobo (če imamo srečo) s dvema drugima sotrpinoma. Na koncu pa na nas služi brezobzirni podjetnik iz Maribora, ker bolnišnica ne more nakupiti tistih nekaj televizorjev. Zdravstveno osebje je tako navajeno na te razmere, da pogosto pozabijo na bolnikovo dostojanstvo, sramežljivost, potrebo po zasebnosti. Tudi sam imam le redko priložnost bolnika pregledati v pogojih, ki varujejo bolnikovo zasebnost.

Žal v tej varčevalni realnosti težko, da bomo v kratkem te razmere popravili, pa vendarle je prav, da poskusimo obdržati vsaj malo človečnosti in se izognemo ne etičnem in nemoralnem zaslužkarstvu na račun stiske bolnikov.

Ne morem verjeti, da minister za zdravje misli resno. Oglobiti zdravnike? To je žaljivo in brez presedana. Posledica bi morala biti stavka in zahteva za ministrov odstop. Ne vidim pravega razloga, da bi morali prenašati takšne neumnosti. Kaj bo naslednje? Bodo začeli uporabljati Hamurabijev zakonik ali šarijatsko pravo. Nam bodo začeli sekati roke? Nikoli v vsej dvajset letni zgodovini Slovenije ni bilo ministrstvo za zdravje tako distancirano od stroke. Močno upam, da bo ta vlada kmalu padla, pa nimam nobenih političnih predsodkov. Mislim, da nas je večina zelenih od jeze in od nemoči, vlada bi lahko bila vsaj malo rdeča, če ne zaradi ideologija pa vsaj zaradi sramu.

Sam ne delam v ambulanti, vendar imam priložnost opazovati druge kolege. Zdi se mi, da sta dva problema zaradi katerih prihaja do zamud. Nekateri bolniki prihajajo na kontrolni pregled in potrebujejo samo nekaj stavkov in recept. Pri drugih bolnikih se stvari zavlečejo, ker je potrebno vzeti natančno anamnezo in napraviti natančen status ali bolniku dati natančna navodila, odgovoriti na njegova vprašanja in podobno. Na temelju imena in priimka zapisanega ob uri v nekem starem zvezku (to je domet e-zdravstva v Sloveniji) je težko predvideti koliko časa bosta bolnik in zdravnik potrebovala. Ena od možnih rešitev bi bila, da se bolnik prijavi po e-mailu in opiše svoj problem ali vsaj ko se prijavlja po telefonu ali osebno, da se ob sprejemu informacija ta registrira in se bolniku na temelju  informacije o problemu alocira ustrezen čas.

Drugi razlog je zamuda zdravnika. Na temelju predloga o globah, bi si lahko mislili, da te zamude nastajajo ker so zdravniki leni, pijejo kavo in se pogovarjajo namesto, da bi delali. Zdravniki smo sicer tudi ljudje, vendar močno dvomim, da bi kdo zavestno in redno zamujal v ambulanto. V bolnišnici ima večina kolegov še številne druge zadolžitve in druge bolnike (na oddelkih), ki mogoče terjajo njihovo pozornost prav v trenutku ko se odpravljajo v ambulanto. Prav noben poklic ni imun na tovrstne probleme, vendar kaznovali bi pa samo zdravnike.

Čakanje v urgenci je posledica dejstva, da imajo prednost resneje poškodovani in zboleli. Priznam, da bi to lahko rešili recimo s tem, da bi lažje poškodovanim in zbolelim poslali SMS tik preden bi prišli na vrsto, tako, da bi v vmesnem času opravili kakšen opravek, za katerega jim sicer zmanjka časa. Vendar tudi to ni idealna rešitev, lahko bi tem poškodovanca ali bolnika (še posebej pri tistih, ki svoje simptome prikrivajo) napačno razvrstili.

Poznam veliko boljšo rešitev, ki se imenuje nova urgenca. Vendar za to minister  noče slišati. Prazne stene zevajo sedaj že 2 leti. Seveda kriv je SCT. Koncept nove urgence na katerem sem delal zadnjih 10 let, predvideva, da poškodovance in bolnike sprejmemo takoj, da ne čakajo v čakalnici, vendar, da so pod nadzorom ves čas bivanja v urgenci. Še vedno bo seveda potrebno kakšno minuto počakati, da bo oskrba dokončana, vendar je urgenca dimenzionirana tako, da bo pokrila tudi bodoče potrebe.  Za to seveda denarja ni. Minister bo raje porabil 35000 € (za UKC verjetno bistveno več) za mednarodni akreditacijski certifikat, ki ga bo izdala neka organizacija, ki jo izbral sam, brez običajnih postopkov, ki so zahtevani za trošenje javnega denarja. O vrednosti tega certifikata so prepričevali direktorčke zdravstvenih ustanov na seminarju, ki so ga ti morali plačati.  Vse v okviru priprav na Evropski trg z zdravstvenimi storitvami. Takih kot je predsednik republike, je v Sloveniji malo. Večina naših državljanov nima denarja, da bi si plačali zdravljenje v tujini. Močno pa dvomim, da bi se Avstrici in Nemci prihajali zdraviti k nam. Zato zapravljati denar za neke certifikate, ki so pomembni edino, če obstaja trg zelo nespametno. Bolje bi bilo, da se minister s tistimi, ki paciente pogosto vidijo od blizu posvetuje o standardih, ki bi bili primerni za naše bolnišnice. O standardih opreme, kadrov, izobraževanja, informacijske podpore in nadzora kvalitete. Minister se je pa namesto za posvet odločil za represijo.

Opozorili so me, da že dolgo nisem ničesar napisal. Res je. Verjetno ker sem imel veliko drugega dela, od organizacije prvega Evropskega travma tečaja v Sloveniji do prevajanja novih navodil, pisanja različnih prispevkov in podobnega. To pač opravim v svojem prostem času in pisanje bloga mora nekoliko počakati.  Poleg tega pa se pa v zadnjih mesecih ni nič spremenilo. Zdravniki smo še vedno krivi, da naša ljuba Slovenija ne more iz krize, to da se denar razmetava na vse strani in da za neumnost s Patrijami ne bo nihče odgovarjal je manj pomembna malenkost.Saj res ali smo včeraj stavkali? Sam nisem ničesar opazil. Operacijske dvorane v urgenci so delovale tako kot po navadi. Ne vem, če pošiljamo pravo sporočilo. Vse skupaj je bilo dokaj impotentno.

Čudi me, da se še nihče od novinarjev  ni zapičil v  to.  Verjetno zaradi tega ker med Japonsko, Libijo in domačimi umazanijami in škandali zmanjka prostora za neko opozorilno stavko, ki ne bo nikomur povzročila nobenih težav. Pa vendar se s to stavko želi opozoriti na težave, ki bodo nastale zaradi trmastih poskusov izigrati lansko letni septembrski dogovor. V ta namen so si izmislili čudežni pravilnik o neprekinjenem zdravstvenem varstvu. Pravilnik je bil v “javni razpravi”. Javno razprava v tem primeru pomeni, da dokument objaviš na spletni strani in močno upaš, da ga ne bo opazil nihče, ki bi ga lahko razumel ali celo komentiral. Potem seveda lahko trdiš, da si upošteval vse pripombe. 

 Kljub pripombam pravilnik ostaja slabo premišljen in naravnost škodljiv dokument. Kdo je sodeloval v pripravi tega bisera pravne ustvarjalnosti ne vem. S pravilniki in zakoni je v glavnem tako, da so to dogovori posameznikov, ki se imajo ali jih ima politika  za strokovnjake  in ki praviloma ne vedo o čem se dogovarjajo. Ne bom komentiral pojmovne zmede, ki jo ustvarijo na začetku, saj gre za nepomembno imitacijo, ki pokaže slabo poznavanje delovanja zdravstvenega sistema. Bolj zaskrbljujoče so definicije, ki se postavijo v 4. členu tega pravilnika. Tam namreč pravijo, da so oblike dela opredeljene na temelju števila storitev.  Na temelju tega števila se določa obremenjenost oz potreba po določenem zdravstvenem delavcu. Kar pomeni, da bomo lahko v določenih manj obremenjenih ustanovah enostavno ukinili sedanjo dežurno službo. Na primarnem nivoju to pomeni, da bo  z ukinitvijo posameznih predbolnišničnih enot NMP delu prebivalstva dostopnost do NMP bistveno zmanjšana. Porodnica načeloma ve, da je noseča in se ob bližajočem porodu lahko odpelje v bolj oddaljeno porodnišnico, ob nenadnem srčnem zastoju bolnik tega luksuza nima. Podatki kažejo, da se možnost preživetja zmanjša za 10% z vsako minuto srčnega zastoja. Bolniki z ventrikularno fibrilacijo po 10 min srčnega zastoja nimajo nobene možnosti preživetja. Te podatke, čeprav so stari več kot 20 let, bi moral poznati tudi minister (saj je baje internist).  Ob vzpostavitvi sedanje javne mreže NMP, smo upoštevali predvsem odzivni čas, ki je potreben, da NMP ekipa doseže bolnika.  Nekatere enote seveda ne dosegajo zahtevanih 25% redne obremenitve (karkoli, da to pomeni) in bi jih po 7. členu tega pravilnika potrebno nadomestiti s službo stalne pripravljenosti. To pomeni, da bo zdravnik na delovnem mestu moral biti znotraj 30 min. Ali si predstavljate, kaj to pomeni za resno zbolele in poškodovane. Tisti v srčnem zastoju s temi pravili nimajo prav nobene možnosti.

 Stavka, za katero ne vem ali je bila, bi morala opozoriti na zgoraj opisane probleme.  Zdi se mi, da se  ne javnost še manj pa politika ne zavedajo nevarnosti, ki izhajajo iz rušenja sistema, ki zagotovo deluje.