iatrogeni

V moji ustanovi se je razvnela razprava o tem kako in koliko nagraditi učitelje udeležene v medicinskem izobraževanju. Čeprav mnogi mislijo, da se izobraževanje zaključi z diplomo Medicinske fakultete ali kakšne druge zdravstvene šole se hudo motijo. Vsi, ki s,o zaposleni v zdravstvu se moramo neprestano in kontinuirano izobraževati. Brez tega ni možno izvajati sodobnega zdravljenja. Medicinska stroka bliskovito napreduje in zahteva kontinuirano izobraževanje. Tako v svetu kot pri nas se to zagotavlja z sistemom točkovanja, ki se za določene izobraževalne programe podeljuje. Na temelju točk se potem podaljšuje dovoljenje za delo oz licenca. Razlika je v vsebini in v tem za kaj vse lahko pridobimo točke.

Idealno bi bilo, da bi vsak zdravnik,  za vsebine, ki jih mora poznati, moral opraviti preizkus znanja (običajno v okviru nekega tečaja) in to bi bil obvezen pogoj za pridobit licence ali vsaj za pridobitev določenega dela točk potrebnih za obnovitev licence. Za področje oživljanja recimo v Evropi obstajajo različni tečaji, ki so standardizirani in razviti z namenom, da državljanu Evropske unije povsod v Evropi zagotovijo enak standard zdravljenja. Evropski svet za reanimacijo v sodelovanju z nacionalnimi sveti (tudi z slovenskim), s striktnim nadzorom inštruktorjev in direktorjev tečajev in z občasnim nadzorom izvedbe tečajev zagotavlja visoko stopnjo kvalitete tako v izobraževalnem kot v vsebinskem smislu. Ker se vsebina, zaradi spremembe navodil spreminja vsakih pet let, velja potrdilo pet let. Vse lepo in prav. S ponosom lahko ugotovimo, da smo tovrstne tečaje v Sloveniji ponudili med prvimi v Evropi že leta 2001. Vendar še do danes nismo uspeli doseči, da bi tečaji postali obvezen del ali specijalizacij ali zahtev za licenco ali zahtev za izvajanje določene dejavnosti v bolnišnici (recimo za delo v urgenci).

Razlogi za to so kot vedno finančne narave. Saj vendar varčujemo. Organizacija tečaja je draga. Potrebni so prostori, opreme in seveda tudi inštruktorji.  Cene so v Sloveniji nekoliko nižje kot v Evropi, pa vendarle ne tako nizke. In zato so tisti, ki odločajo ali bi želeli odločati enostavno rekli:  ”to je predrago.” Nekateri, med njimi tudi kolegi, so  v svoji varčevalni vnemi pohiteli in ponudili, nam tako dobro znano “Balkansko rešitev”, ceneno improvizacijo ali cenejši tečaj. O motivih in razlogih ne bom razmišljal. Razmišljati pa moram o posledicah. Do sedaj so tečaje Evropskega sveta za reanimacijo opravili številni zdravniki. Plačilo kotizacije so jim omogočile pretežno ustanove. Kar nekaj je bilo tudi takih, ki so si plačali tečaj sami. S čedalje manjšo podporo ustanov pa interes za tečaj počasi upada. Pojav konkurenčnih tečajev bo imel na koncu za posledico, da bo tečaj v katerega smo vložili več kot desetletje trdega dela preprosto ugasnil in izginil. In Slovenija se bo tudi na tem področju poslovila od razvite Evrope.

Zakon in kolektivna pogodba za zdravnike nalagata zdravstvenim zavodom obveznost, da poskrbijo za izobraževanje zaposlenih zdravnikov. Zdravniki (zbornica in združenja) bi morali jasno opredeliti, kakšno izobraževanje je potrebno, kaj je  strokovno (tudi s stališča andragogike) sprejemljivo. To bi politiki in menedžmentu omejilo možnosti iskanja stranpoti vsaj na formalni ravni. Kaj pa varčevanje?  Odgovor na to se skriva že v naslovu, v misli Benjamina Franklina:

“The only thing more expensive than education is ignorance.”

Vemo iz številnih študij, da učinkovito izobraževanje zdravstvenega osebja zmanjšuje zaplete in smrti. Čeprav mogoče vrli ekonomisti zaposleni v zdravstvenih ustanovah na smrt gledajo kot na varčevanje je izguba življenja na ravni nacionalne zdravstvene ekonomija tudi finančna izguba (če nič drugega en davkoplačevalec manj). Omejeno zmožnosti razmišljanja ekonomistov jim ne dovoljujejo, da dojamejo, da ni zdravnik tisti, ki s predpisovanjem dragih zdravil ustvarja stroške, temveč, da stroški nastanejo zaradi poslabšanja bolezni zapletov, ki jih je možno preprečiti. Torej stroške ne zmanjšujemo z zvečanjem pritiskov na zdravnike in z različnim grožnjami o zmanjševanju dohodka, temveč z vlaganjem v izobraževanje in opremo, ki bodo preprečili nastajanje zapletov. Zadnjič sem že vrabce slišal čivkati o tem, tako dolgo že ta enostavna dejstva ponavljamo.

V naši prelestni ustanovi, ki se v svojem statutu baha z izobraževalno dejavnostjo so se odločili, da zdravnikov, ki sestre in drugo osebje učijo oživljati ne bodo več plačevali. Delo, ki ga kolegi opravijo v prostem času bi plačali s prostimi urami, ki se jih ne da izkoristiti, ker bi v tem primeru trpelo redno delo z bolniki. Da bi absurd bil večji tečaj o nevarnostih ionizirajočega sevanja plačajo zunanjem izvajalcu brez besed. Tečaj je zakonsko obvezen. Vsebina tega tečaja je bila enako dolgočasna, na vseh treh katerih sem se moral sam udeležiti. Ta tečaj je tipičen primer cenene improvizacije. Nekaj dolgočasnih predavateljev, ki ponavljajo vedno isto (najhuje je pravo), predavalnici polni zaspanih slušateljev, ki tam morajo biti (brez tečaja ni dodatkov). Recept za uspešen posel. Nihče v UKC od tega nima prav nobene koristi. Vsi, ki delamo v območju sevanja, o tem več kot dovolj vemo in se tudi ustrezno ščitimo. Na drugi strani pa se pričakuje, da bodo zdravniki, v svojem prostem času, izvajali izobraževanje, ki ima pomemben učinek tako na varnost bolnikov kot na pojavo zapletov in preživetje bolnikov, torej na stroške. Celo je nekdo prišel na idejo, da naj bi izobraževanje bilo del dejavnosti zdravnikov. Nikjer v nobenem zakonskem aktu in tudi v pogodbi o delu ne piše, da smo obvezni sodelovati v učnem procesu. Saj smo zaposleni zato, da zdravimo bolnike. To, da nekateri svoje znanje delimo z mlajšimi, in da prevzemamo vlogo mentorja ob rednem kliničnem delu,  je stvar dobre volje. Poleg tega bi bilo neumno pričakovati, da bi vsi želeli in tudi bili sposobni izvajati pouk. Če se vrnem na tečaje s katerimi sem razpravo začel je eden od pomembnih vidikov kvalitete izbor inštruktorjev. Inštruktorje se izbira med najboljšimi tečajniki po posebej določenem postopku in po v naprej določenih kriterijih. Potencialni inštruktorji se nato izšolajo najprej na generičnem inštruktorskem tečaju nato pa še na dveh tečajih, kjer pod nadzorom nastopajo kot učitelji. Šele nato, če so uspešni lahko postanejo inštruktorji.

Sodobno medicinsko izobraževanje mora temeljiti na principih izobraževanje odraslih. Mora biti interaktivno in izzivati udeležence, da po domače povedano uporabijo svojo glavo. Gradimo ga največkrat okoli namišljenih kliničnih situaciji. Bolj so te situacije podobne pravim večji je izobraževalni učinek. Učne izkušnje z uporabo najbolj sofisticirane opreme, kot so različni simulatorji (Human Patient Simulator) se tako približajo realnosti, da lahko nadomestijo učenje ob bolniku, ki smo ga na začetku kariere bili deležni vsi. Ni pa dovolj nabaviti opremo. Najbolj bistven del je prav inštruktor ali učitelj, ta je tisti, ki pomaga učno izkušnjo spremeniti v pravi učni izhod in ta je sprememba obnašanja. Varčevanje na tem segmentu  spremeni še tako drago opremo v kup žic in pločevine, ter nekaj računalniških igric.

Zakaj je novinarji s takšnim veseljem in navdušenjem pišejo o negativni podobi, v tem primeru o UKC?  Kaj ima g-pa Zupančič od tega, da pridevnik vrhunski, ko gre za UKC, da v narekovaje ?  Ali je res potrebno popolnoma porušiti že tako omajano zaupanje bolnikov, ki veliko izbire nimajo?  K sreči je, kljub mnenju g-pe.  Zupančič, vrhunske medicine v UKC veliko. Res je, da včasih delujemo v težjih pogojih kot drugod v Evropi, vendar kljub temu ne zaostajamo z rezultati. Zato je takšno napadalno in omalovaževalno pisanje nespodobno.

Akreditacija je proces, ki bo, upamo, prinesel veliko koristnih sprememb. Vseeno je potrebno celotno zgodbo postaviti v pravo perspektivo. Najprej je potrebno ugotoviti, da smo v akreditacijo prisiljeni. Prisiljeni smo sprejeti akreditacijsko hišo, ki je izbrana na temelju nejasnih političnih kriterijev.  Pogoji in rešitve, ki jih akreditacijska hiša DNV zahteva niso v vseh pogledih optimalni še posebej v naših pogojih (bolj so prilagojeni situaciji v ZDA), vendar se o teh pogojih ne more razpravljati. To je razumljivo, saj  se z spreminjanjem pogojev izgubi standardizacija. Skratka, če smo se “odločili” za njih, moramo njihove pogoje sprejeti. Dve stvari je potrebno jasno poudariti. Prvič akreditacija ne preverja strokovnih vsebin temveč kako se pri nas držimo nekih standardov, ki smo jih (če smo jih) sami predpisali. Drugič, to da se pri nas nekatere stvari delajo drugače, še ne pomeni, da se delajo slabše, Strogo upoštevanje protokolov je v ZDA nujno potrebno, saj veliko dela opravijo mlajši, manj izkušeni kolegi.  Pri nas je ravno nasprotno, zato napisani protokoli ne igrajo pomembnejše vloge. Ne glede na vse povedano sem prepričan, da bo koristi več kot je slabosti. Se bomo pač prilagodili. Koristno bo predvsem sistemsko uvajanje nadzora kakovosti. Do sedaj je to bilo prepuščeno posameznikom glede na področje s katerim so se ukvarjali.

Večino problemov, na katere so presojevalci v svojem poročilu, ki je mimogrede namenjeno interni uporabi (in ne verbatim objavi v Delu)opozorili, poznamo in na njih opozarjamo vrsto let. Bistven problem pri temu je pomanjkanje informacijske podpore. Bojim se, da tudi akreditacija tu problema ne rešuje na pravi način. Famozni obrazci o katerih se toliko govori so verjeli ali ne, na papirju. In če rečejo, da bodo dostopni na Intranetu, to načeloma pomeni, da jih dobite na Intranetu v pdf obliki in jih lahko natisnete ter izpolnite. Kar mene skrbi je: kaj se bo z izpolnjenimi obrazci zgodilo. V 26 letih, kolikor sem zaposlen v UKC sem videl nešteto obrazcev, od katerih nikoli nihče ni imel ničesar.  Ko sem se kot specializant srečal z nadzorom kakovosti, med izobraževanji v Britanskih bolnišnicah je to (konec osemdesetih) potekalo preko papirja, s tem, da so tam imeli zaposlenega kar nekaj administrativnega osebja, ki je podatke na takšen ali drugačen način obdelovalo, največkrat z vnašanjem podatkov v računalnik.  Skoraj 30 let pozneje razmišljati o številnih novih papirjih ni smiselno.  Zagotovo vem, da je delovanje bolnišnice v celoti možno informatizirati. Seveda ne tako, da se nam vsiljujejo slabo uporabni programi tipa Birpisa, in ne tako, da v ustanovi delujeta 4 nepovezljiva sistema.  Žal v bolnišnici ni dovolj kupiti računalnike in vzpostaviti LAN, ter omogočiti dostop do interneta.

Kot anesteziolog ne morem, da ne bi komentiral tega stavka iz prispevka g.pe. Zupančič : “Prav tako je preveč skromno popisano stanje bolnika pred anestezijo, med njo in po njej, anesteziološka služba na več kot 60 delovnih mestih nasploh ne deluje enotno in ni dobro vodena.”  Večino bolnikov pred anestezijo pogledamo, vendar se rezultat tega pregleda opiše na različne načine, v odvisnosti kje je bil pregled opravljen. Akreditacija zahteva enoten dokument in seveda tudi tega bomo pripravili. Vendar pa to ne pomeni, da o svojih bolnikih sedaj ne vemo dovolj ali da se pomembne informacije izgubijo. Anestezijski list  je enak že veliko let in zato ga verjetno vsi prilagajamo tipu anestezije. Vsaj polovica anestezijskih listov nastane avtomatsko, preko računalniškega sistema in vsebujejo izčrpne informacije.  Kljub temu, da avtomatski zapis  s katerim razpolagamo, ni najboljši,  je še vedno bolj informativen, kot na roko napisan anestezijski list in predvsem bolj natančen, saj se vse meritve avtomatsko zapisujejo. Žal s tako obliko razpolagamo samo v centralnem operacijskem bloku. Največja pomanjkljivost je pa je  ravno v tem, da ne omogoča analize, ki je pri akreditaciji najbolj zaželena.  Vendar podatki so pa le zapisani. Torej to kar je g-pa Zupančič zapisala ne drži v celoti. To, da anesteziološka služba “ne deluje enotno in ni dobro vodena”  je dezinformacija. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok pokriva vse kirurške klinike (in ne samo kirurške) v UKC,  razen Ginekološke klinike. Ginekološka klinika ima zaradi nekega obskurnega in v zgodovini izgubljenega razloga svoj anesteziološki oddelek, ki je od našega KO neodvisen. Poleg tega so na ortopedski kliniki,  kljub naše nasprotovanju, zaposlili zunanje anesteziologe. Zato je seveda vtis, ki so ga dobili presojevalci slab, namreč osrednji KO nima nobene  jurisdikcije nad dogajanjem na Ginekološki kliniki in samo delno na Ortopedski kliniki.  To seveda ne pomeni, da na bi anesteziologi na Ginekološki kliniki delali slabo.  S kolegi odlično sodelujemo in sem prepričan, da zagotavljajo vse storitve na ustrezni strokovni ravni.

Obrazec, ki ga uporabljamo za informirani pristanek je izdelan na temelju zakona o pacientovih pravicah. Ali je na obrazcu vse kar mora biti glede na slovensko zakonodajo nisem preverjal. Zagotovo je pa obrazec drugačen od podobnih, ki jih uporabljajo v tujini. Bolnika večinoma v pogovoru  informiramo o načrtovanem posegu in poskušamo v nekem razumnem okvirju predstaviti možne zaplete in tveganja. Težko bi torej govorili o kršenju bolnikovih pravic.

Akreditacija bo zagotovo prinesla veliko pozitivnih stvari. Največ si obetamo od zahtev po obveznem sodelovanju stroke pri oblikovanju procesov in nadzoru kakovosti. Če tega ne bomo balkanizirali, bomo razne ameriško pikolovske podrobnosti lažje prenesli.

V soboto (10.11.2012) sem ujel oddajo Vizita, ki jo je vodila g-pa. Alenka Mirt, o zapletih v plastični kirurgiji. Povod za to oddajo je bila smrt Brazilske manekenke Pamela Baris do Nascimento, ki je umrla med liposukcijo, domnevno zaradi izkrvavitve (http://www.huffingtonpost.com/2012/11/05/pamela-baris-do-nascimento-dead-liposuction_n_2077830.html). Vse lepo in prav, estetska kirurgija je najprej kirurgija in prav vsaka kirurgija ima svoje manjše ali večje zaplete od okužb, krvavitev do zapletov zaradi anestezije in spremljajočih bolezni. Ne bom ugibal o namenu oddaje. Zmotila me je pa navedba g-pe. Mirt, da je kirurg tista oseba, ki naj obvesti bolnika/co o morebitnih anestezioloških zapletih. S tem ne želim povedati, da kirurgi ne vedo ničesar o anesteziologiji, saj to ne bi bilo res, vendar sem mnenja, da bolnik/ca zasluži, predno se odloči za poseg, ki ni nujno potreben, izčrpno in natančno informacijo o možnih (anestezioloških zapletih).

No pa smo pri bistvu. Za operativni poseg, ki ni nujno potreben, ki se izvaja zaradi čisto estetskih razlogov in čeprav je mogoče oblika psihoterapije se osebno ne bi nikoli odločil. Poudarjam, da je to moje osebno mnenje. Zavedam se, da je med bolniki kar nekaj takih, ki so pripravljeni tveganje zapletov sprejeti. Ti bi morali vedeti i dobro premisliti v kaj se spuščajo.

Pri liposukciji, zaradi katere je umrla Brazilska manekenka prihaja do najrazličnejših zapletov. Na žalost ni možno reči kako pogosti so ti zapleti, ker nikjer v svetu ni vzpostavljen nek obvezen sistem poročanja. Pogosto se ti posegi izvajajo izven bolnišnic v privatnih ordinacijah. Ponekod (Nemčija) posege izvajajo tudi nekirurgi (1). Smrtnost se ocenjuje na 1 : 47000. Kot najbolj pogost vzrok smrti navajajo pljučno embolijo(2).  Zapleti, ki se ne končajo z smrtnim izidom so nekoliko bolj pogosti. Lehnhardt je s pomočjo ankete na katero je dobil 2275 odgovorov uspel registrirati 72 hudih zapletov od katerih se je 23 končalo z smrtnim izidom.

Tabela 1. Zapleti pri liposukciji (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Iz tabele je razvidno, da kljub temu, da gre za relativno nezahteven poseg ima liposukcija lahko usodne posledice. Okužbe, ki se končajo z sepso ali septičnim šokom ali celo  s plinsko gangreno. Lahko pride do poškodbe abdominalnih organov in do poškodbe črevesja. Prihaja tudi do trombemboličnih zapletov, verjetno zaradi dolgotrajnosti posega in možno tudi zaradi položaja bolnika. Bolnikom so uspeli dati preveč tekočin in jih spraviti v pljučni edem oz so jim dali premalo tekočin in se je razvil hipovolemični šok (1). Avtorji ob tem poročajo tudi katere specialnosti so bili zdravniki udeleženi pri zapletih. Ni me presenetilo, da med njimi ni bilo anesteziologa.

Tabela 2. Specialisti udeleženi pri zdravljenju bolnikov z zapleti (Lehnhardt M. Plast Reconstr Surg 2008)

Redko, vendar  vseeno, pri agresivnejši uporabi inštrumenta, lahko pride tudi do perforacije prenhimskih organov znotraj trebušne votline. Na spodnji sliki je prikazana poškodba vranice (3).

Slika 1. Poškodba vranice pri liposukciji (Stephan PJ. Aesthetic Surgery Journal 2010).

Glede na število različnih posegov je zapletov zelo malo.  Na spodnjem grafu, ki ga najdete na http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html, je prikazanih pet najpogosteje izvedenih posegov v letu 2011.

Slika 2. Pet najpogostejših kozmetičnih kirurških posegov (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Vseh posegov naj bi bilo 1,579,079. Isti vir pravi, da se 91% vseh posegov opravi pri ženskah. Razporeditev posameznih posegov glede na starost pa pokaže naslednja tabela:

Tabela 3. Število kozmetičnih operacij glede na starost bolnic (http://www.plasticsurgery.org/News-and-Resources/2011-Statistics-.html)

Število narašča in doseže svoj vrh pri starosti od 40 do 54 let. Bog ve zakaj. Kasneje prične upadati, vendar je še vedno pomemben delež bolnikov ali raje bolnic, ki so starejše od 40 let. To pomeni, da se za nepotreben operativni poseg odloča pomembno število oseb, ki imajo lahko številne spremljajoče bolezni. V Ameriki bolnikom, ki sodijo po razvrstitvi Ameriškega združenja anesteziologov v razred III ali IV odsvetujejo tovrstne posege.

Zaplete je težko deliti na kirurške in na anesteziološke. Ostanejo številni zapleti, ki ne sodijo ne v eno ne v drugo kategorijo. Recimo kirurški zaplet bi bil nenamerna poškodba večje žile in huda krvavitev. Posledice takšnega zapleta seveda ni več samo kirurški problem, in že tu ne vemo kako naj tak zaplet uvrstimo. Čisti anesteziološki problem bi bil recimo nezmožnost endotrahealne intubacije in vse kar temu sledi. Vendar je dokončna oskrba v tem primeru traheostomija, ki je pa kirurški poseg. Poleg omenjenih zapletov so seveda zapleti, ki so posledica spremljajočih bolezni, ki se ob kirurški poškodbi tkiv ter ob različnih učinkih anestezioloških učinkovin  lahko močno poslabšajo. Perioperativna smrtnost se je z leti zmanjševala, bolj v razvitih manj v manj razvitih deželah.

Tabela 4. Smrtnost pri anesteziji od leta 1970 do leta 2000 glede na HDI (Bainbridge D. Lancet 2012)

Avtorji so podatke združili iz že objavljenih študij, ki so poročale o smrtnosti v razvitih in manj razvitih deželah. Razvitost je opisana z HDI (human development index).  Smrtnost je v obdobju med 1990 in 2000, se pravi pred 10 leti v razvitem svetu dosegla  nizko raven 0,08% ali 8,9 primerov na 10 000 anestezij, v manj razvitem svetu je ta številka nekoliko višja in znaša 0,18% se pravi 18 bolnikov na 10 000 anestezij ali dvakrat več.  HDI za Slovenijo je bil v leta 1995 (ko so ga prvič računali) 0,759; leta 1980 je že dosegel 0,805; leta 2011 ne boste verjeli je HDI za Slovenijo 0,884, kar Slovenijo uvrša na 21 mesto med 187 državami. (http://hdrstats.undp.org/images/explanations/SVN.pdf).

Tabela 5. Smrtnost glede na ASA razred (Bainbridge D. Lancet 2012)

Ameriško združenje anesteziologov razvršča bolnike glede na njihovo zdravstveno stanje v 6 razredov. V prvi razred se uvrščajo zdravi ljudje brez sistemskih bolezni, v drugi razred sodijo tisti z blagimi sistemsko boleznijo, ki jih pri vsakodnevnem življenju ne ovira. Pri teh ne pričakujemo veliko zapletov med anestezijo.  Bolniki, ki sodijo v višje razrede imajo hujše sistemske bolezni, ki jih ovirajo pri vsakodnevnih opravilih, ki zahtevajo intenzivno zdravljenje ali celo ogrožajo njihovo življenje (http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System). Smrtnost pri bolnikih ASA 1 In 2 se giblje 0,05% do 0,14 %. Pri bolnikih ASA 3,4 in 5 pa smrtnost strmo narašča in se giblje od 1%, 6% do 27%. (4)

Kadar je kirurško zdravljenje nujno, veliko izbire ni in je tveganje potrebno sprejeti. Pri operativnih posegih, ki pa niso nujno potrebni mora bolnik dobro premisliti, še posebej če sodi v eno od višjih ASA kategorij.  V bolnišnici se trudimo, da pred programiranim operativnim posegom obiščemo vsakega bolnika, se z njim pogovorimo in mu ponudimo vse potrebne informacije. Ravno tako, kadar je operacija potrebna ali celo nujna, poskušamo koliko je to seveda možno, stabilizirati bolnikovo stanje.

Čudi me, da v oddaji kot je Vizita ne vedo, da za bolnika, ki naj bi bil operiran skrbi tim. V tem timu ima anesteziolog pomembno mesto, saj je edini, ki lahko pravilo oceni tveganje operativnega posega, glede na naravo posega in bolnikovo splošno stanje. Anesteziolog je tudi edini, ki bolniku lahko kompetentno razloži potek anestezije in opredeli možnost zapletov.

References

1.    Lehnhardt M, Homann HH, Daigeler A, et al. Major and lethal complications of liposuction: a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002. Plast Reconstr Surg 2008;121:396e-403e.

2.    Jewell M, Solish N, Desilets C. Noninvasive Body Sculpting Technologies with an Emphasis on High-Intensity Focused Ultrasound. Aesthetic Plastic Surgery 2011;35:901-12.

3.    Stephan PJ, Kenkel JM. Updates and Advances in Liposuction. Aesthetic Surgery Journal 2010;30:83-97.

4.    Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;380:1075-81.

Poskušam začeti, večkrat. Ne najdem pravih besed. V krizi v kakšni smo ljudje postanejo boječi. Grožnja, da bodo ostali brez plač je marsikoga spravila v stisko. Politiki tako ali tako ves čas grozijo, da bo država bankrotirala, če ne bomo delali po njihovo in sprejeli njihove briljantne zamisli in potem nekdo reče ZZZS nima denarja za plače in verjemite ljudje so bili resno zaskrbljeni.

Ali je ob vsem tem kdo pomislil na posledice?  Glede na to kar je bilo slišati, bi prišlo ne do stavke temveč do spontane prekinitve dela. Pri tako kompleksnem sistemu, kot je bolnišnica je dovolj, da izpadejo posamezni deli in da celoten sistem preneha učinkovito delovati, da pride do ogrožanja zdravja in življenja ljudi. Ko  v zdravstvu stavkamo vedno podrobno načrtujemo kako bomo rešili nujne primere in zagotovili, da se bolnikom nič hudega ne zgodi. Ne načrtovani protesti teh varoval nimajo in posledice bi lahko bile usodne.

Kakšne težave ima g. Fakin z DURS – om je prav za prav nepomembno. Rešiti bi jih morali brez javnosti in pravočasno. O tem, da sebi in svojim sodelavcem ne bi izplačal plače očitno ni razmišljal. Likvidnostne težave naj najprej poskusi reševati z zniževanjem obratovalnih stroškov tega birokratskega giganta in potem naj grozi zdravstvu z ne poravnavanjem obveznosti. Vsako leto se ob koncu leta pojavljajo podobni problemi. Do sedaj smo bili vedno okrcani, če smo kakšnega reveža preveč operirali, ker smo s tem prekoračili Fakinov plan. Če ZZZS zavarovalnica potem naj sprejme zavarovalni riziko, če gre pa za nek birokratski izrastek za razdeljevanje zdravstvenega denarja, potem naj zdravstveno politične odločitve prepustijo drugim in naj zamenjajo ime. Zadnjič sem naletel na njihovi spletni strani na neke elektronske publikacije – na analize in študije. Skoraj me je pobrala od smeha. Kaj vse se prodaja za resne analize v zdravstvu.  Analizirajo zdravstveni absentizam in predpisovanje receptov. Znanost pa taka. Če to primerjam s tistim kar počne Britanski NHS me je naravnost sram. NHS se dejansko ukvarja z vprašanji kako zagotoviti čim boljšo zdravstveno oskrbo, čim boljšo medicino na stroškovno najbolj učinkovit način. To počnejo skupaj z svojimi zdravniki in bolnišnicami. In nisem še slišal, da bi tam kdo omenjal zmanjševanje ali ne izplačevanje plač.  Pri nas se pa fakinčki grejo političnih igric in primitivnega populizma ter javnosti poskušajo predstaviti, da so oni tisti, ki lahko brzdajo požrešnost slovenskih zdravnikov.

Ali so bili četrtkovi in petkovi dogodki načrtovani ali ne, ne vem. Zelo možno je, da so poskusili testirati odziv zdravstva na ukrepe, kot so ne-izplačevanje, zamiki in zmanjševanje plač.  Upam, da so rezultate testa razumeli.

Ali je stalno in redno izobraževanje na področju medicine pomembno? Večina laikov (med njimi so politiki, ekonomisti in vsi ostali, ki se vpletajo v zdravstveno politiko) si to problematiko predstavlja izjemno poenostavljeno. Nekdo konča medicinsko fakulteto in postane zdravnik, torej mora vedeti prav vse kar je povezano z medicino. Mogoče je to veljalo v 18. in 19. stoletju, danes zagotovo ne velja več.  Povprečen diplomant medicinske fakultete ve zelo veliko, še posebej o temeljnih medicinskih disciplinah.  Ko jih pa  postavimo pred konkretne klinične probleme ima večina težave. Enako velja tudi za medicinske sestre. To je torej prvi problem, neučinkovito izobraževanje na dodiplomski stopnji. Prepričan sem, da bi z različnimi ukrepi (predvsem povečanjem števila kliničnih učiteljev) in z vključevanjem študentov v redno klinično delo premostili brezno med teorijo in praktično klinično medicino.

Zdravljenje bolnikov in poškodovancev poteka vedno po najbolj sodobnih principih. Te najbolj sodobne principe prinašamo tisti, ki se z nekim področjem bolj podrobno ukvarjamo.  Vsak posamezen zdravnik se torej ne more sam seznaniti z vsemi podrobnosti nekega področje medicine še posebej če se s tem ne ukvarja. To pomeni, da je za distribucijo teh informacij potrebno organizirati neka izobraževanja.  Za nekatera področja, kot so oživljanje in oskrba poškodovancev ( področja s katerimi se sam ukvarjam) se organizirajo tečaji po strogih mednarodnih pravilih s ciljem, približati kvaliteto izobraževanja evropskim normam. Vsi ti tečaji so interaktivni in njihova izvedba zahteva posebej usposobljene inštruktorje. V Sloveniji smo uspeli, zahvaljujoč entuzijazmu posameznikov, usposobiti dovolj veliko število lastnih inštruktorjev, da lahko te tečaje izvajamo samostojno. Na začetku smo jih izvajali s pomočjo inštruktorjev iz tujine.

Organizacija tečajev seveda ni zastonj, potrebno je pokriti različne stroške in ne nazadnje kompenzirati inštruktorje za stroške, ki nastanejo z njihovo udeležbo na tečaju (vožnja, transport materiala, prosti čas). Zato morajo tečajniki plačati kotizacijo tečaja. Kotizacije v Sloveniji so nižje od kotizacij v Evropi, pa kljub temu dovolj visoke, da je za posameznika plačevanje kotizacije za tečaj, ki mu razen znanja in zadovoljstva, da je tečaj opravil ne prinese nič drugega, vprašljivo. Država oz ustanove razen diplome MF, dokončane specializacije in licence Zdravniške zbornice ne zahteva ničesar drugega.  Zaradi napredka v stroki je veljavnost tečajev omejena na neko časovno obdobje. Po izteku tega obdobja (največkrat pet let) je potrebno tečaj obnoviti. V tujini ni možno delati na urgentnem oddelku, če nimaš opravljenih tečaja oživljanja odraslih (ERC Advanced life support course), tečaja oživljanja otrok (European Pediatric Life support course) in tečaja oskrbe poškodovancev (European Trauma course ali Advanced Trauma Life support course) .  Tudi za delo na drugih oddelkih je potrebno opraviti tečaj oživljanja.  Mladi zdravniki si v Evropi te tečaje večinoma plačujejo iz proračuna, ki ga imajo na voljo za izobraževanje. Pri nas je tak proračun uravnovešen, torej hudo omejen in mogoče pokrije eno kotizacijo. Poleg tega se investicija v znanje v Evropi obrestuje. Pri nas kot sem že rekel gre za osebno zadovoljstvo.

V vse splošni varčevalni ihti politika brez milosti klesti po javnem sektorju. Zdravstvene ustanove, ki so doslej vsaj malo skrbele za izobraževanje zaposlenih, so to dejavnost postavile na stranski tir, brez premisleka o morebitnih posledicah. Ali so zaradi tega kakšne posledice? Pa saj naši zdravniki in sestre to vendar znajo tudi brez tečajev. Saj so vendar končali šole, da ne naštevam drugih argumentov.

Kakšen je vpliv izobraževanja ne preživetje bolnikov vemo kar nekaj časa. Leta 2007, na primer, je skupina avtorjev pod vodstvo dr. Morettija objavila rezultate multicentrične, prospektivne kohortne študije. V tej študiji so zajeli 156 bolnikov, ki so skupaj doživeli 172 srčnih zastojev. Analizirali so ali obstaja povezava med preživetjem bolnikov in deležem osebja, ki je sodelovalo pri oživljanju, z opravljenim reanimacijskim tečajem.

Moretti, Resuscitation 2007

Kot vidite je povratek spontanega krvnega obtoka bistveno pogostejši pri tistih bolnikih, ki so jih oživljali zdravniki in sestre z opravljenim reanimacijskim tečajem. Verjetnost, da preživite je dvakrat večja, če vas oživlja nekdo, ki je opravil reanimacijski tečaj.

Moretti, Resuscitation 2007

Več je oseb v timu, ki so opravile reanimacijski tečaj večja je verjetnost preživetja. Torej tečaj morajo opraviti tako zdravniki kot sestre. Povratek spontanega obtoka je samo prvi korak, da preživite. Kot preživeli se štejejo samo tisti bolniki, ki jih žive odpustimo iz bolnišnice.  V omenjeni študiji so pokazali, da je tudi dolgoročno preživetje, torej število bolnikov, ki so živi eno leto po srčnem zastoju večje.

Moretti, Resuscitation 2007

V drugi enako zanimivi študiji, objavljeni v letu 2010, so primerjali člane travma tima pred in po simulacijskem učenju timskega dela.  Učenje je potekalo na simulatorju (takšnem, kot ga imamo tudi v UKC). Uspešnost vodenja, nadzora situacije, medsebojne pomoči in komunikacije so merili s točkovnimi sistemi in ugotovili, statistično pomembno izboljšanje. Vse to je vplivalo tudi na čase potrebne za oskrbo. pomembno so skrajšali čas od prihoda do CT preiskave (22 min, pri nas okoli 30 min), čas od prihoda do intubacije (z 10 min na 6 min), čas od prihoda do operacijske sobe  (z 100 min na 94 min, pri nas 70 min).

Študij, ki se ukvarjajo s to problematiko je veliko in vse kažejo, da ima izobraževanje velik vpliv na izhod zdravljenja in na zmanjševanje stroškov. V tujini se dobro zavedajo, da najpomembnejši stroški nastanejo zaradi zapletov in podaljšanja zdravljenja ter ne nazadnje zaradi neuspešnega zdravljenja in smrti bolnika. Zakaj to diplomantom naših ekonomskih šol ni jasno ne vem? Mogoče je razlog v predavateljih, nekateri sedijo v našem svetu zavoda.

V Sloveniji bomo torej izobraževanje zavarčevali. Denarja za kotizacije ni. Zdravnikom, ki bi bili pripravljeni v svojih zavodih učiti kolege in druge sestre se ne plačuje, tudi nadur ne.  Posledice se bodo pokazale šele skozi nekaj let. Prišle bodo neopažene, saj pri nas vodstva zavodov kvaliteta zdravljenja ni nikoli zanimala in se zato podatki, razen v posameznih primerih (ko jih zbiramo zdravniki) ne zbirajo, še manj pa analizirajo. Stroški bodo naraščali, ker bomo zdravili slabše in bomo še bolj varčevali, in nastal bo circulus vitiosus.  Za ekonomiste, politike in druge njim podobne začaran krog.

Pokončna drža in načelnost zaslužita vso pohvalo. Zato čestitam prof. dr. Matjažu Veselku dr.med. na njegovi odločitvi, da odstopi z mesta predstojnika in mu javno izrekam vso svojo podporo. Prav zabaval sem se ob tem, kako so vsi hiteli zatrjevati, kako se z oskrbo bolnikov in poškodovancev na urgenci ne bo nič spremenilo. Vendar prav v temu je problem. Prepričan sem, da prof. Veselko ni odstopil zato, da se ne bi nič spremenilo, odstopil je zato, da bi bilo bolje.

Bistvo problema, kot ga sam vidim,  je v tem, da imajo poslovni direktorji veliko več besede pri vodenju, kot pa predstojniki kliničnih oddelkov in klinik.  Ta anomalija je nastala najverjetneje iz percepcije nepoučenih politikov o tem kaj je vloga in dejavnost zdravstvenih zavodov. Bolnišnica ni gospodarsko podjetje, ki  mora opravljati svojo dejavnost in pri tem ustvarjati dobiček.  Naloga bolnišnic in drugih zdravstvenih zavodov je oskrba in zdravljenje bolnikov ter poškodovancev. Dobiček ali uspešnost bolnišnice se izkazuje v številu preživelih in ozdravljenih bolnikov ter poškodovancev in ne v denarju (čeprav bolniki in poškodovanci, ko se vrnejo v delovni proces, ustvarjajo dobiček za družbo, ki ga brez bolnišnice ne bi bilo). Za svojo dejavnost bolnišnica troši javni denar. Poraba javnega denarja mora biti racionalna. Vprašanje je kaj je to  racionalna poraba denarja? Poslovni direktor bo opazil, da je na urgenci UKC v zadnjem času porasla poraba zdravila HAEMOCOMPLETTAN, ki ni prav poceni in bo v svoji varčevalni vnemi poskusil porabo omejiti (to še niso poskusili) ali s tem, da bo uporabo prepovedal oz jo dovolil pod posebnimi pogoji, recimo samo z dovoljenjem poslovnega direktorja ali celo ministra (to je zdaj še posebej popularno, čeprav nisem prepričan, da minister sploh ve  za kakšno zdravilo gre). Če bi se posvetovali z zdravniki (predstojniki ali z neposrednimi izvajalci) bi jim povedali, da raziskave v zadnjega desetletja kažejo, da pri masivni krvavitvi naprej zmanjka fibrinogena (enega od faktorjev strjevanja krvi) in da nadomeščanje fibrinogena s HAEMOCOMPLETTAN-om, omogoča boljše preživetje poškodovancev, manjše število zapletov, krajšo hospitalizacijo in tako dalje. Vse omenjeno prispeva znižanju stroškov. Seveda je popolnoma jasno, da nekdo, ki je po stroki ekonomist ne more poznati vseh teh podrobnosti, saj to ni njegova stroka. Delovanje bolnišnice oz kateregakoli javnega zavoda  se vrti okoli takšnih primerov. In smotrno varčevanje v zdravstvu je možno le na način, da se pri oblikovanju strategij vključi medicinska znanost. Zato je popolnoma nerazumljivo, da so ravno poslovni direktorji tisti, ki diktirajo strokovne odločitve v UKC , predvsem preko tega kaj se sme nabaviti in kaj ne, koga lahko zaposliš in koga ne, na koncu celo koliko dežurnih zdravnikov potrebujemo in vse to brez kakršnega koli znanja o medicini. Zato je poteza prof. dr. Matjaža Veselka dr. med. vredna  vse pohvale in podpore.

Slišal sem, da bo sedaj ZZZS morala plačati zdravljenje kjerkoli v tujini.  Ostane nam samo, da izberemo najboljšo ustanovo in najboljše zdravnike in odidemo. Izbiranje seveda ni tako enostavno kot zgleda na prvi pogled. Tudi če izhajamo iz slovenske folklore po kateri so domači zdravniki slabi in so vsi, ki delajo za italijansko in avstrijsko mejo bistveno boljši (madžarska in hrvaška seveda ne štejeta), bo težko izbrati. A so boljši Italijani ali Avstrijci? Mogoče bi bilo bolje, če bi šli kar v Nemčijo ali v eno od Skandinavskih dežel. Za tiste, ki imajo kaj pod palcem in ki mojega bloga verjetno ne berejo ponuja rešitev Quintessentially Viavi.  To je nekakšno podjetje, ki svojim (bogatim) članom uresničuje želje.  Recimo z limuzino vas odpeljejo v službo, pripravijo vam večerjo na ledeni gori sredi morja in podobne neumnosti. Vendar poleg neumnosti ponujajo jo resne stvari kot je ta z izbiro naj zdravnika in bolnišnice, ali elitne šole za prestolonaslednika. Kakšna je članarina in koliko slovenskih menedžerjev je članov me prav za prav niti ne zanima. Tisto kar bi mene zanimalo je kakšne kriterije za izbor zdravnikov in ustanov uporabljajo.

Kriteriji, ki se uporabljajo za ustanove so verjetno  neki vsem dostopni podatki o uspešnosti zdravljenja.  Vendar so številke vedno odvisne od številnih dejavnikov, ne nazadnje od obolevnosti lokalnega prebivalstva. Da ne bom šel predaleč bo bežno omenil rezultate študije  letos objavljene v eni najpomembnejših strokovnih revij “Lancet”. Po podatkih te študije je umrljivost po operativnih posegih v Sloveniji 2,9%, kar je verjetno v primerjavi z UK, ki ima umrljivost 3,6%, ali z Hrvaško kjer je 7,4% dobro. Zakaj so že slovenski zdravniki slabi?

Še težje je ocenjevati posameznega zdravnika. Uspešnost zdravljenja ni nujno pravi kriterij, saj na to uspešnost vpliva tako osebje kot drugi zdravniki, organizacija bolnišnice oprema in tako dalje. Nazivi, uspešnost pri akademski karieri ni nujno enaka uspešnem kliničnem delu. Poznam kar nekaj kolegov, ki razen specializacije niso dosegli ali želeli doseči drugih akademskih nazivov pa so kljub temu odlični zdravniki in kliniki. Enako dober raziskovalec z veliko objav ni nujno dober klinični zdravnik. Poleg tega pri bolniku veliko šteje odnos, empatija, način komuniciranja. Vsem, ki se zaradi nezaupanja želijo zdraviti v tujini lahko rečem edino – good luck.

Vsaj tri prispevke sem zasledil, dva v Delu in enega v Dnevniku o odhajanju slovenskih zdravnikov v tujino. Ali Vas res čudi, da zdravniki odhajajo, po vsem kar nam je izrečeno in s čem nas še vedno obkladajo tudi v komentarjih na omenjene prispevke.  Varčevanje daje menedžmentu izgovor, da poskuša ne vse možne načine zmanjšati plačilo, omejiti nabavo, skratka zmanjšati stroške. Pogoji dela se slabšajo in s tem tudi pogoji za zdravljenje bolnikov. Trenutno bolnike najbolj ogroža zmanjševanje dežurne službe. Mladi kolegi, ki so polni elana bodo zagotovo želeli delati v bolj urejenih okoljih in jim nič ne zamerim.

Zanimivo je, da v komentarjih prevladuje zgražanje in večina kolegom očita, da so se izobraževali na račun družbe, sedaj pa to družbo zapuščajo. Nihče se ne vpraša, kaj bi bilo potrebno storiti, da se temu begu možganov izognemo. Številke, ki jih v svojem prispevku v Delu navaja g-pa Zupančič so zanimive, vendar bi potrebovale komentar. Najbolj zanimiva bi bila struktura tega zneska. Kaj vse se s tem denarjem plača? Še posebej ko gre za tistih 236.500 €, kolikor naj bi stala specializacija. Kolikor vem se mentorski dodatki gibljejo med 10 in 20 € na mesec. Ali se iz tega denarja zagotavlja osebni dohodek specializanta? Potem nikakor ne moremo govoriti o denarju, ki bi ga zdravnik dobil za izobraževanje in bi ga moral sedaj povrniti temveč govorimo o osebnem dohodku, ki ga je zaslužil med specializacijo. Če temu ni tako, se sprašujem kam je ta denar odšel, saj si mladi kolegi z denarjem, ki ga dobijo za izobraževanje niti spodobnega tečaja ne morejo plačati (tudi tiste, ki naj bi bili obvezni). Če denar dobi bolnišnica, ta denar ponikne, ker nihče, ki dejansko uči specializante ne dobi niti centa. Drugih stroškov pa z specializanti ustanova nima. Specializanti delajo, se učijo (pretežno v svojem prostem času) in v svoje znanje morajo veliko vložiti. Tudi dr. Krkoviča se spomnim iz njegovih specijalizantskih časov. Za njega mi je vedno bilo žal, da ga nismo mogli zadržati v Sloveniji.

Predlogi, ki bi omejevali odhod z odplačevanjem nekih namišljenih dolgov zelo dišijo po nekem novodobnem suženjstvu. Znanje je edina stvar, ki nam jo nihče ne more vzeti, niti varčevalni ukrepi vlade. Namesto, da bi kolege prisilili, da ostanejo v Sloveniji, bi jih mogoče bilo bolje  na nek način za to motivirati. Če se vrnem na začetek bodo Slovenci pač odhajali v tujino na zdravljenje k Slovenskim zdravnikom, ki bodo v tujini delali.

Dobro jutro! Po nekaj urah spanca sem se zbudil v nedeljsko jutro polno zvokov… pnevmatskih kladiv, ropotanja tovornjakov in vpitja. Zbudil sem se v Ljubljanskem UKC. Nič neobičajnega. Saj to je folklora, ki traja že celo desetletje. Okoli kliničnega centra se neprestano nekaj gradi, ruši popravlja. Ne pomnim več kdaj se je vse skupaj začelo. Verjetno s pripravami na novo pediatrično kliniko in rušenjem stavb v bližini. Seveda se vse to dela v dobrobit naših bolnikov, gradbenih tajkunov pa mogoče še koga in v večini primerov lahko briljantne gradbeniške podvige opravičimo. Vendar hrup ostaja.

V posameznih fazah gradnje je bilo v urgenci UKC tako hrupno, da  ni bilo možno komunicirati, kaj šele, da bi avskultiral bolnika. To je seveda zelo moteče in te občasno spravlja ob živce, vendar popoldne odideš domov in gradbišče imenovano klinični center pustiš v Ljubljani.  Kaj pa, če ne moreš domov in si bolnik v tej nesrečni stavbi. V soboto je bilo operiranih veliko bolnikov. 12 ur operacij. Vsi ti bolniki so verjetno slabo spali, saj jih je kljub analgetikom moralo vsaj malo boleti. In predstavljajte si zjutraj bolečina končno popusti in malo zadremaš in kar naenkrat pnevmatsko kladivo in nato še  stresejo polno samokolnico gradbenih odpadkov na kovinsko karoserijo velikega kamiona, ki stoji točno pod tvojim oknom.

Včasih so v okolici bolnišnic postavljal prometne zanke, ki so prepovedovali hupanje. Bolnišnice naj bi bila oaze miru in tišine. Tudi naša zakonodaja ima predpise, ki predpisujejo kako varovati posamezna območja pred hrupom in kakšne so mejne vrednosti. Ne bom trdil, da se na zakonodajo spoznam, vendar se mi zdi, da bolnišnice spadajo v II. Območje varstva pred hrupom. To pomeni, da hrup po dnevi ne bi smel presegati 55 dBA, po noči pa 45 dBA. Edino helikopter bi smel povzročiti hrup 75 dBA, pa še to za krajši čas.

Ker me je zanimalo kakšen je hrup v moji dežurni sobi sem si naložil aplikacijo “Decibel 10th” in z Iphonom izmeril hrup. Ko so pnevmatska kladiva bila tiho (malica ali kaj podobnega) se je hrup gibal med 50 in 55 dBA, na zgornji meji dovoljenega. V času obratovanja se je hrup povzpel na vrednost med 65 in 75 dBA. Najvišja izmerjena vrednost je bila 87 dBA. Popolnoma mi je jasno, da meritve opravljene z iPhonom nimajo prav nobene tehnične ali pravne vrednosti. Vendar kljub možnem odstopanju  in napaki ilustrirajo problem.

Zastavlja se vprašanje ali je sploh možno izvajati gradbena in rekonstrukcijska dela tišje? Ali obstaja kakšna oblika zaščite pred hrupom gradbišča? Na to vprašanje odgovora seveda ne vem. Ali je na bolnike in na njihovo počutje sploh kdo pomislil, ko so pripravljali načrte. Nekako se mi zdi, da je odgovor na to vprašanje: NE. Zakaj bi si po nepotrebnem komplicirali življenje. Za probleme v zdravstvu so tako ali tako krivi zdravniki.

Na Vizita.si me zagotovo ne marajo. Upal sem si pokritizirati vsebino enega od njihovih prispevkov.  Od pravil, ki so jih predstavili v “SPLOŠNIH POGOJIH  UPORABE PORTALA VIZITA.SI” sem po mojem prekršil naslednja dva:

• bodo očitno zmotili, izzivali, napadali ali žalili druge;
• vsebujejo povezave na druge strani, ki niso v skladu z našo uredniško politiko;

Razumem, da jih je stvar nekoliko zmotila, vendar sem v svojem komentarju zapisal samo to, da mislim, da je njihovo pisanje neodgovorno. Pri drugem poskusu sem objavil povezavo na moj blog. Priznam, da nisem vedel, da je to prepovedano in da ni v skladu z njihovo uredniško politiko.

Ne morem seveda vplivati na njihove moderatorske odločitve. In ker si sam tudi pridržujem pravico, da komentar z neprimerno vsebino ne objavim, tudi ne morem reči, da nimajo pravice mojega komentarja odstraniti. Vendar, ko prebiram komentarje, recimo pod prispevkom o balonarski nesreči na 24ur.com in ko vidim kaj vse je ljudem dopuščeno, da izrečejo se njihovi vztrajnosti zelo čudim.

Medmrežje je za mnoge osnovni vir informacij. Veseli me, da lahko rečem, da tudi za me. Pri presoji o vrednosti posameznih informacij je pa potrebna izjemna previdnost. Za svoje strokovno delo uporabljam izključno spletne različice strokovnih revij. Uredniška politika in načini presoje kvalitete z recenzijami priznanih strokovnjakov, zagotavlja, da tisto kar prebereš tudi v resnici drži. Tudi pri preglednih člankih večina avtorjev citira primarno literaturo, torej študije, kjer so do določene ugotovitve prišli. Prispevek, brez takšnih citatov je seveda drugorazreden in ga presojamo z veliko mero dvoma. Pri presoji primarne literature je ravno tako potrebno natančno prebrati kako so avtorji do svojih rezultatov prišli, z nekaj izkušenj lahko potem te rezultate umestiš na mesto, ki jim pripada. Eni rezultati so pač bolj pomembni kot drugi. Informacije o medicini in zdravstvu so zelo popularne. V tej poplavi informacij je težko odkriti prave in kvalitetne. Mnogi se bodo v tej presoji naslonili na splošen vtis, da mora novinarska hiša kot je POP TV, ki se skriva za Vizita.si pa vendarle zagotoviti prave informacije. In potem naletijo na pisanje, imenoval sem ga zmazek (mogoče so zaradi tega užaljeni?), ki ne daje pravega sporočila temveč s svojim sporočilom zavaja, kar lahko povzroči tudi tragični konec.

Prvi člen kodeksa novinarjev Slovenije pravi ( http://www.novinar.com/dokumenti/kodeks.php):

“Novinar mora preverjati točnost zbranih informacij in se izogibati napakam. Svoje napake —četudi nenamerne — mora priznati in popraviti. V tem primeru NČR lahko presodi, da novinar ni kršil kodeksa.”

Razumem, da laik (novinar) ne more prav dobro presoditi ali je vsebina, ki jo je prebral na neki drugi spletni strani ( in kjer  je avtor lahko celo strokovnjak) resnična, verodostojna, v skladu z najnovejšimi dognanji.  Razumem, da pod pritiskom zahtev urednika, v časovni stiski pač nekaj napiše in objavi informacijo, ki ni nujno 100% zanesljiva. Ne razumem pa, da ko ga opozoriš na napako, še vedno trmasto vztraja pri svojem. Še manj pa razumem, da ga pri tem podpira uredništvo in uredniška politika. Če zdravnik krši etični kodeks, ga novinarji pribijejo na križ. Novinar, ko ga opozoriš, da je tisto kar je zapisal netočno in da je neodgovoren, izbriše komentar.

V nedeljo sem iz nekega razloga v Googlov iskalnik vtipkal “Poškodba glave”. Med številnimi zadetki  je bila prav na vrhu, objava na portalu Vizita.si “Kdaj in kako ukrepati ob poškodbi glave?” (http://vizita.si/clanek/novice/kdaj-in-kako-ukrepati-ob-poskodbi-glave.html). Avtorica tega prispevka je g-pa Nataša Jurca. Predpostavljam, da je g-pa. Jurca novinarka. Sprva me vsebina tega prispevka vznemirila in sem napisal zelo oster komentar (na katerega ni bilo prav nobenega odziva, kar je za uredniško politiko tega portala značilno). Kasneje sem ugotovil, da je g-pa Jurca vsebino svojega članka napisala na temelju informaciji, ki jih je pridobila verjetno na medmrežju. Na medmrežju namreč najdete kar nekaj prispevkov, ki obravnavajo poškodbo glave na zelo ambiciozen način. Med avtorji so ugledni univerzitetni profesorji, ki pišejo za svoje študente, mladi zdravniki, ki pišejo za Rdeči križ in celo študentje medicine. Problem medmrežja, ko gre za tovrstne informacije je, da ni prav nobenih omejitev in prav nobene strokovne presoje.  Zato je kvaliteta informacij lahko vprašljiva. Za strokovno delo so zato relevantne edino objave v resnih strokovnih revijah, kjer se vsak prispevek, da v recenzijo, ki določeno področje dobro poznajo in lahko avtorju pomagajo in svetujejo pri dokončnem oblikovanju oz nestrokovne in slabe prispevke zavrnejo. Nepoučeni bralci, ki nekritično sprejemajo informacije z medmrežja si lahko ustvarijo zelo čudno sliko o posameznem problemu. V to past se je ujela g.pa Jurca. Če bi svoje pisanje objavila na svojem blogu, bo večina bralcev temu pristopila tako kot pristopamo informacijam, ki nam jih nekdo poda v pogovoru. Lahko jim verjamemo lahko pa tudi ne. Ker je pa prispevek objavljen na portalu Vizita.si pa večina bralcev misli, da so informacije 100% korektne in preverjene, saj gre vendar za veliko novinarsko  inštitucijo, hram kjer prisegajo na resničnost svojih informacij.

Kaj me je pravzaprav najbolj zmotilo? Najbolj me zmoti naslednji odstavek:

“Simptomi blagih poškodb, pri katerih oseba ne izgubi zavesti ali pa jo izgubi za ne več kot 15 minut, obsegajo slabost, glavobol, negotovo ravnotežje, slabšo zbranost, spominske težave, utrudljivost, občutljivost na hrup in svetlobo, pogosto pa se pacienti srečujejo tudi s tesnobo in depresijo. Ti simptomi velikokrat izginejo sami od sebe, vendar pa nekatere poškodbe možganov zahtevajo hospitalizacijo. Med takšne sodijo nekatere zmerne in pa hude poškodbe. Zmerne so tiste, pri katerih oseba izgubi zavest za od 15 minut do največ šest ur, oseba pa pozneje občuti še močno slabost, glavobol, vrtoglavico, težave z ravnotežjem, koncentracijo in spominom ter je lahko razdražljiva. O hudih poškodbah pa govorimo, ko udarcu sledi koma v trajanju več kot šest ur in je stanje poškodovanca nepredvidljivo in ogroža njegovo življenje.”

Iz tega odstavka razumem, da simptomi blage poškodbe glave izzvenijo sami in da hospitalizacija ni potrebna. Saj je ta potrebna samo pri zmernih in hudih poškodbah.  Ta trditev je seveda popolnoma netočna. Izjaviti nekaj takega na portalu kjer večina išče prave zdravstvene informacije je neodgovorno.  Takšna trditev ima lahko za posledico tudi smrt posameznika, še posebej ko gre za starejše osebe.

V nadaljevanju najdemo:

“Ker sta smrtnost in invalidnost pri poškodbah glave pogosti posledici, je prepoznavanje resne poškodbe glave in ustrezno nudenje prve pomoči nujno, saj lahko na ta način nekomu rešite življenje.” Torej pomembne so samo “resne” poškodbe glave. S tistimi neresnimi se ni potrebno obremenjevati. Tudi nasveti glede ukrepe se držijo resnih poškodb glave. Pri “neresnih” pač se usedemo v kot in počakamo, da težave minejo.

Kakšen bi moral biti pravi nasvet? Laikom je potrebno ponuditi, čim bolj jasno navodilo, kdaj morajo k zdravniku. Blage poškodbe glave so najbolj pogoste in še posebej pri starejših so lahko brez vsakršnih simptomov. Ko se simptomi končno pojavijo je po navadi prepozno. Za opredelitev poškodbe glave v urgentni medicini uporabljamo Glasgowsko koma lestvico (GCS)(1).  Pri blagi poškodbi glave je GCS nad 13, pri zmerni je med 8 in 13, pri hudi je pa 8 ali manj. Manjša je številka, težja je poškodba manj je verjetno preživetje. Pri obravnavi poškodovancev s poškodbo glave je potrebno odkriti tiste, ki imajo pomembno poškodbo, in med temi tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. To vedno napravi s CT slikanjem glave. Pri blagih poškodbah, če je CT normalen in poškodovanec nima motenj v strjevanju krvi (bolezenskih ali zaradi zdravil) ga lahko odpustimo domov. Torej tisto, kar bi laike moralo zanimati je kdo potrebuje CT, saj moramo le tega pripeljati na pregled. V Sloveniji mora biti CT preiskava na voljo v vseh bolnišnicah 24 ur na dan, 7 dni v tednu. To je dejansko presejalni test. Gospod Fakin, pa še marsikdo drug bo rekel pa saj ne moremo vsakemu, ki se malo udari v glavo napraviti CT, saj to je vendarle predrago. To je seveda res, poleg denarja nas seveda skrbi tudi sevanje, zato se CT preiskava opravi le pri tistih, ki jo potrebujejo. Kanadska skupina pod vodstvom prof. Iana G. Steli-a je že leta 2001 u reviji Lancet objavila študijo s katero so poskusili odkriti kateri znaki pri poškodovancu govorijo, da je potrebno opraviti CT. V študijo so vključili 3121 poškodovancev, ki so imeli blago poškodbo glave.  Blago poškodbo glave so definirali kot kratkotrajno izgubo zavesti, izgubo spomina ali zmedenost in GCS od 13 – 15 (če je GCS nižji, gre za težjo poškodbo). Šlo je za splošno populacijo poškodovancev s povprečno starostjo 38,7 let. Otroci so iz te študije bili izključeni. Med temi je 384 poškodovancev (11%) imelo poškodbo možganovine, kljub temu, da je šlo za blago poškodbo glave, 254 (8%) je imelo klinično pomembno poškodbo v smislu obtolčenine ali krvavitve in 44 (1%) je bilo potrebno operirati. Umrl je samo eno poškodovanec. Izhod bi zagotovo bil slabši, če pri teh poškodovancih ne bi napravili CT. Na temelju zbranih podatkov so avtorji pripravili Kanadsko CT pravilo, ki se danes uporablja v večini držav, ki imajo CT na voljo. (2) Uporaba tega pravila zahteva medicinsko znanje zato ga ne bom razlagal. Pomembno je, da vse, ki so imeli kratkotrajno izgubo zavesti, se ne spominjajo dogodka in časa pred dogodkom (>30 min), so zmedeni ali kažejo katerekoli druge nevrološke znake, nemudoma pripeljete k zdravniku.

Starejši smo težje prenašamo bolezen in poškodbe. Mnogi zbolimo z različnimi kroničnimi boleznimi, ki zdravljenje po poškodbi močno zapletejo. Preživetje po hudi poškodbi glave pri starejših je zelo slabo. Umre 71% poškodovancev v starosti med 65 in 75,  85% poškodovancev v starosti  75 do 80 let in 87% poškodovancev, ki so starejši od 80 let.(3)  Pri starejših je včasih zelo težko ugotoviti, da imajo resno poškodbo možganovine. Razlog za to je atrofija možganov, ki čaka vsakega med nami. Ker je možganovine v lobanj manj krvavitve in natekanje možganov kasneje povzročijo utesnitev in nevrološke znake, po katerih lahko ugotovimo, da je do poškodbe prišlo.

Starejši zaradi različnih bolezni srca in ožilja pogosto jemljejo zdravila proti strjevanju krvi. Pred tremi leti je skupina ameriških kolegov objavila rezultate retrospektivne študije, ki je zajela 2.791 poškodovancev starejših od 65 let, ki so padli iz stojne višine (ker so bili vrtoglavi, ker so izgubili ravnotežje ali kaj podobnega). Med temi je 537 jemalo zdravilo proti strjevanju krvi (Marevan na pr.). Kar je zanimivo in relevantno za našo debato je dejstvo, da so poškodovanci, ki so imeli GCS med 13 in 15 (torej blaga poškodba glave) in ki so jemali zdravilo proti strjevanju krvi imeli dvakrat večjo smrtnost kot tisti, ki takega zdravila niso jemali. V prvi skupini je umrlo kar 13,5 % poškodovancev v drugi pa  6,4% poškodovancev.(4) Pri teh poškodovancih bi po priporočilih spletnega portala Vizita.si čakali na izboljšanje stanja. Bolje rečeno na odrešitev. Dokončno odrešitev. Poškodovance, ki so starejše od 65 let, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi je potrebno nemudoma pripeljati zdravniku. V večini primerov bomo opravili CT slikanje glave in ob najdbi poškodb v možganovini takoj z zdravili popravili strjevanje krvi. Ta ukrep lahko zmanjša škodo, ki bi nastala zaradi, če bi poškodovanec še naprej krvavel v poškodovano možganovino.

Naj dodam še eno informacijo za laike. V Sloveniji ljudje pogosto uživajo alkohol in vsaj polovica poškodovancev s poškodbo glave ima v krvi zvišano koncentracijo alkohola. Ker je znano, da alkohol vpliva na delovanje centralnega živčevja, mnogi (tudi zdravniki) pripišejo spremenjeno vedenje poškodovanca alkoholu. To je lahko usodna napaka. V skupini 1057 poškodovancev s poškodbo glave, ki so jim odvzeli kri za določanje koncentracije alkohola so primerjali tiste, ki so imeli v krvi alkohol s tistim, pri katerih alkohola niso našli. Ugotovili so, da ima alkohol zelo malo vpliva na nevrološko stanje oz na stanje zavesti. Pri najhujših poškodbah je ta razlika znašala komaj 1,4 točke.  To je veljalo tudi za tiste, ki so v krvi imeli več kot 2,5 ‰. (5)V moji praksi je rekordna koncentracija bila 4,7‰. Vendar tudi v takem primeru je potrebno motnjo zavesti pripisati okvari osrednjega živčevja in poškodovanca pripeljati v bolnišnico.

Zelo neodgovorno se mi zdi na portalu, kjer bralci pričakujejo preverjene in točne informacije, pisati o temi o kateri veš malo ali nič. Prepričan sem, da moje pisanje na vsebino portala ne bo imelo vpliva. Na žalost direktno komunikacijo na tem portalu vztrajno odklanjajo. Zato mi ne preostane nič drugega kot, da še tistih nekaj bralcev odženem s pisanjem o problemu, ki ni političen in ne govori o plačah ali čem podobnem.

Reference:

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.
2. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6.
3. Patel H, Bouamra O, Woodford M, et al. Clinical article: mortality associated with severe head injury in the elderly. Acta Neurochirurgica 2010;152:1353-7.
4. Howard JL, Cipolle MD, Horvat SA, et al. Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing. J Trauma 2009;66:1518-22.
5. Sperry JL, Gentilello LM, Minei JP, et al. Waiting for the patient to “sober up”: Effect of alcohol intoxication on glasgow coma scale score of brain injured patients. J Trauma 2006;61:1305-11.