iatrogeni

V moji ustanovi se je razvnela razprava o tem kako in koliko nagraditi učitelje udeležene v medicinskem izobraževanju. Čeprav mnogi mislijo, da se izobraževanje zaključi z diplomo Medicinske fakultete ali kakšne druge zdravstvene šole se hudo motijo. Vsi, ki s,o zaposleni v zdravstvu se moramo neprestano in kontinuirano izobraževati. Brez tega ni možno izvajati sodobnega zdravljenja. Medicinska stroka bliskovito napreduje in zahteva kontinuirano izobraževanje. Tako v svetu kot pri nas se to zagotavlja z sistemom točkovanja, ki se za določene izobraževalne programe podeljuje. Na temelju točk se potem podaljšuje dovoljenje za delo oz licenca. Razlika je v vsebini in v tem za kaj vse lahko pridobimo točke.

Idealno bi bilo, da bi vsak zdravnik,  za vsebine, ki jih mora poznati, moral opraviti preizkus znanja (običajno v okviru nekega tečaja) in to bi bil obvezen pogoj za pridobit licence ali vsaj za pridobitev določenega dela točk potrebnih za obnovitev licence. Za področje oživljanja recimo v Evropi obstajajo različni tečaji, ki so standardizirani in razviti z namenom, da državljanu Evropske unije povsod v Evropi zagotovijo enak standard zdravljenja. Evropski svet za reanimacijo v sodelovanju z nacionalnimi sveti (tudi z slovenskim), s striktnim nadzorom inštruktorjev in direktorjev tečajev in z občasnim nadzorom izvedbe tečajev zagotavlja visoko stopnjo kvalitete tako v izobraževalnem kot v vsebinskem smislu. Ker se vsebina, zaradi spremembe navodil spreminja vsakih pet let, velja potrdilo pet let. Vse lepo in prav. S ponosom lahko ugotovimo, da smo tovrstne tečaje v Sloveniji ponudili med prvimi v Evropi že leta 2001. Vendar še do danes nismo uspeli doseči, da bi tečaji postali obvezen del ali specijalizacij ali zahtev za licenco ali zahtev za izvajanje določene dejavnosti v bolnišnici (recimo za delo v urgenci).

Razlogi za to so kot vedno finančne narave. Saj vendar varčujemo. Organizacija tečaja je draga. Potrebni so prostori, opreme in seveda tudi inštruktorji.  Cene so v Sloveniji nekoliko nižje kot v Evropi, pa vendarle ne tako nizke. In zato so tisti, ki odločajo ali bi želeli odločati enostavno rekli:  ”to je predrago.” Nekateri, med njimi tudi kolegi, so  v svoji varčevalni vnemi pohiteli in ponudili, nam tako dobro znano “Balkansko rešitev”, ceneno improvizacijo ali cenejši tečaj. O motivih in razlogih ne bom razmišljal. Razmišljati pa moram o posledicah. Do sedaj so tečaje Evropskega sveta za reanimacijo opravili številni zdravniki. Plačilo kotizacije so jim omogočile pretežno ustanove. Kar nekaj je bilo tudi takih, ki so si plačali tečaj sami. S čedalje manjšo podporo ustanov pa interes za tečaj počasi upada. Pojav konkurenčnih tečajev bo imel na koncu za posledico, da bo tečaj v katerega smo vložili več kot desetletje trdega dela preprosto ugasnil in izginil. In Slovenija se bo tudi na tem področju poslovila od razvite Evrope.

Zakon in kolektivna pogodba za zdravnike nalagata zdravstvenim zavodom obveznost, da poskrbijo za izobraževanje zaposlenih zdravnikov. Zdravniki (zbornica in združenja) bi morali jasno opredeliti, kakšno izobraževanje je potrebno, kaj je  strokovno (tudi s stališča andragogike) sprejemljivo. To bi politiki in menedžmentu omejilo možnosti iskanja stranpoti vsaj na formalni ravni. Kaj pa varčevanje?  Odgovor na to se skriva že v naslovu, v misli Benjamina Franklina:

“The only thing more expensive than education is ignorance.”

Vemo iz številnih študij, da učinkovito izobraževanje zdravstvenega osebja zmanjšuje zaplete in smrti. Čeprav mogoče vrli ekonomisti zaposleni v zdravstvenih ustanovah na smrt gledajo kot na varčevanje je izguba življenja na ravni nacionalne zdravstvene ekonomija tudi finančna izguba (če nič drugega en davkoplačevalec manj). Omejeno zmožnosti razmišljanja ekonomistov jim ne dovoljujejo, da dojamejo, da ni zdravnik tisti, ki s predpisovanjem dragih zdravil ustvarja stroške, temveč, da stroški nastanejo zaradi poslabšanja bolezni zapletov, ki jih je možno preprečiti. Torej stroške ne zmanjšujemo z zvečanjem pritiskov na zdravnike in z različnim grožnjami o zmanjševanju dohodka, temveč z vlaganjem v izobraževanje in opremo, ki bodo preprečili nastajanje zapletov. Zadnjič sem že vrabce slišal čivkati o tem, tako dolgo že ta enostavna dejstva ponavljamo.

V naši prelestni ustanovi, ki se v svojem statutu baha z izobraževalno dejavnostjo so se odločili, da zdravnikov, ki sestre in drugo osebje učijo oživljati ne bodo več plačevali. Delo, ki ga kolegi opravijo v prostem času bi plačali s prostimi urami, ki se jih ne da izkoristiti, ker bi v tem primeru trpelo redno delo z bolniki. Da bi absurd bil večji tečaj o nevarnostih ionizirajočega sevanja plačajo zunanjem izvajalcu brez besed. Tečaj je zakonsko obvezen. Vsebina tega tečaja je bila enako dolgočasna, na vseh treh katerih sem se moral sam udeležiti. Ta tečaj je tipičen primer cenene improvizacije. Nekaj dolgočasnih predavateljev, ki ponavljajo vedno isto (najhuje je pravo), predavalnici polni zaspanih slušateljev, ki tam morajo biti (brez tečaja ni dodatkov). Recept za uspešen posel. Nihče v UKC od tega nima prav nobene koristi. Vsi, ki delamo v območju sevanja, o tem več kot dovolj vemo in se tudi ustrezno ščitimo. Na drugi strani pa se pričakuje, da bodo zdravniki, v svojem prostem času, izvajali izobraževanje, ki ima pomemben učinek tako na varnost bolnikov kot na pojavo zapletov in preživetje bolnikov, torej na stroške. Celo je nekdo prišel na idejo, da naj bi izobraževanje bilo del dejavnosti zdravnikov. Nikjer v nobenem zakonskem aktu in tudi v pogodbi o delu ne piše, da smo obvezni sodelovati v učnem procesu. Saj smo zaposleni zato, da zdravimo bolnike. To, da nekateri svoje znanje delimo z mlajšimi, in da prevzemamo vlogo mentorja ob rednem kliničnem delu,  je stvar dobre volje. Poleg tega bi bilo neumno pričakovati, da bi vsi želeli in tudi bili sposobni izvajati pouk. Če se vrnem na tečaje s katerimi sem razpravo začel je eden od pomembnih vidikov kvalitete izbor inštruktorjev. Inštruktorje se izbira med najboljšimi tečajniki po posebej določenem postopku in po v naprej določenih kriterijih. Potencialni inštruktorji se nato izšolajo najprej na generičnem inštruktorskem tečaju nato pa še na dveh tečajih, kjer pod nadzorom nastopajo kot učitelji. Šele nato, če so uspešni lahko postanejo inštruktorji.

Sodobno medicinsko izobraževanje mora temeljiti na principih izobraževanje odraslih. Mora biti interaktivno in izzivati udeležence, da po domače povedano uporabijo svojo glavo. Gradimo ga največkrat okoli namišljenih kliničnih situaciji. Bolj so te situacije podobne pravim večji je izobraževalni učinek. Učne izkušnje z uporabo najbolj sofisticirane opreme, kot so različni simulatorji (Human Patient Simulator) se tako približajo realnosti, da lahko nadomestijo učenje ob bolniku, ki smo ga na začetku kariere bili deležni vsi. Ni pa dovolj nabaviti opremo. Najbolj bistven del je prav inštruktor ali učitelj, ta je tisti, ki pomaga učno izkušnjo spremeniti v pravi učni izhod in ta je sprememba obnašanja. Varčevanje na tem segmentu  spremeni še tako drago opremo v kup žic in pločevine, ter nekaj računalniških igric.

Zakaj je novinarji s takšnim veseljem in navdušenjem pišejo o negativni podobi, v tem primeru o UKC?  Kaj ima g-pa Zupančič od tega, da pridevnik vrhunski, ko gre za UKC, da v narekovaje ?  Ali je res potrebno popolnoma porušiti že tako omajano zaupanje bolnikov, ki veliko izbire nimajo?  K sreči je, kljub mnenju g-pe.  Zupančič, vrhunske medicine v UKC veliko. Res je, da včasih delujemo v težjih pogojih kot drugod v Evropi, vendar kljub temu ne zaostajamo z rezultati. Zato je takšno napadalno in omalovaževalno pisanje nespodobno.

Akreditacija je proces, ki bo, upamo, prinesel veliko koristnih sprememb. Vseeno je potrebno celotno zgodbo postaviti v pravo perspektivo. Najprej je potrebno ugotoviti, da smo v akreditacijo prisiljeni. Prisiljeni smo sprejeti akreditacijsko hišo, ki je izbrana na temelju nejasnih političnih kriterijev.  Pogoji in rešitve, ki jih akreditacijska hiša DNV zahteva niso v vseh pogledih optimalni še posebej v naših pogojih (bolj so prilagojeni situaciji v ZDA), vendar se o teh pogojih ne more razpravljati. To je razumljivo, saj  se z spreminjanjem pogojev izgubi standardizacija. Skratka, če smo se “odločili” za njih, moramo njihove pogoje sprejeti. Dve stvari je potrebno jasno poudariti. Prvič akreditacija ne preverja strokovnih vsebin temveč kako se pri nas držimo nekih standardov, ki smo jih (če smo jih) sami predpisali. Drugič, to da se pri nas nekatere stvari delajo drugače, še ne pomeni, da se delajo slabše, Strogo upoštevanje protokolov je v ZDA nujno potrebno, saj veliko dela opravijo mlajši, manj izkušeni kolegi.  Pri nas je ravno nasprotno, zato napisani protokoli ne igrajo pomembnejše vloge. Ne glede na vse povedano sem prepričan, da bo koristi več kot je slabosti. Se bomo pač prilagodili. Koristno bo predvsem sistemsko uvajanje nadzora kakovosti. Do sedaj je to bilo prepuščeno posameznikom glede na področje s katerim so se ukvarjali.

Večino problemov, na katere so presojevalci v svojem poročilu, ki je mimogrede namenjeno interni uporabi (in ne verbatim objavi v Delu)opozorili, poznamo in na njih opozarjamo vrsto let. Bistven problem pri temu je pomanjkanje informacijske podpore. Bojim se, da tudi akreditacija tu problema ne rešuje na pravi način. Famozni obrazci o katerih se toliko govori so verjeli ali ne, na papirju. In če rečejo, da bodo dostopni na Intranetu, to načeloma pomeni, da jih dobite na Intranetu v pdf obliki in jih lahko natisnete ter izpolnite. Kar mene skrbi je: kaj se bo z izpolnjenimi obrazci zgodilo. V 26 letih, kolikor sem zaposlen v UKC sem videl nešteto obrazcev, od katerih nikoli nihče ni imel ničesar.  Ko sem se kot specializant srečal z nadzorom kakovosti, med izobraževanji v Britanskih bolnišnicah je to (konec osemdesetih) potekalo preko papirja, s tem, da so tam imeli zaposlenega kar nekaj administrativnega osebja, ki je podatke na takšen ali drugačen način obdelovalo, največkrat z vnašanjem podatkov v računalnik.  Skoraj 30 let pozneje razmišljati o številnih novih papirjih ni smiselno.  Zagotovo vem, da je delovanje bolnišnice v celoti možno informatizirati. Seveda ne tako, da se nam vsiljujejo slabo uporabni programi tipa Birpisa, in ne tako, da v ustanovi delujeta 4 nepovezljiva sistema.  Žal v bolnišnici ni dovolj kupiti računalnike in vzpostaviti LAN, ter omogočiti dostop do interneta.

Kot anesteziolog ne morem, da ne bi komentiral tega stavka iz prispevka g.pe. Zupančič : “Prav tako je preveč skromno popisano stanje bolnika pred anestezijo, med njo in po njej, anesteziološka služba na več kot 60 delovnih mestih nasploh ne deluje enotno in ni dobro vodena.”  Večino bolnikov pred anestezijo pogledamo, vendar se rezultat tega pregleda opiše na različne načine, v odvisnosti kje je bil pregled opravljen. Akreditacija zahteva enoten dokument in seveda tudi tega bomo pripravili. Vendar pa to ne pomeni, da o svojih bolnikih sedaj ne vemo dovolj ali da se pomembne informacije izgubijo. Anestezijski list  je enak že veliko let in zato ga verjetno vsi prilagajamo tipu anestezije. Vsaj polovica anestezijskih listov nastane avtomatsko, preko računalniškega sistema in vsebujejo izčrpne informacije.  Kljub temu, da avtomatski zapis  s katerim razpolagamo, ni najboljši,  je še vedno bolj informativen, kot na roko napisan anestezijski list in predvsem bolj natančen, saj se vse meritve avtomatsko zapisujejo. Žal s tako obliko razpolagamo samo v centralnem operacijskem bloku. Največja pomanjkljivost je pa je  ravno v tem, da ne omogoča analize, ki je pri akreditaciji najbolj zaželena.  Vendar podatki so pa le zapisani. Torej to kar je g-pa Zupančič zapisala ne drži v celoti. To, da anesteziološka služba “ne deluje enotno in ni dobro vodena”  je dezinformacija. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok pokriva vse kirurške klinike (in ne samo kirurške) v UKC,  razen Ginekološke klinike. Ginekološka klinika ima zaradi nekega obskurnega in v zgodovini izgubljenega razloga svoj anesteziološki oddelek, ki je od našega KO neodvisen. Poleg tega so na ortopedski kliniki,  kljub naše nasprotovanju, zaposlili zunanje anesteziologe. Zato je seveda vtis, ki so ga dobili presojevalci slab, namreč osrednji KO nima nobene  jurisdikcije nad dogajanjem na Ginekološki kliniki in samo delno na Ortopedski kliniki.  To seveda ne pomeni, da na bi anesteziologi na Ginekološki kliniki delali slabo.  S kolegi odlično sodelujemo in sem prepričan, da zagotavljajo vse storitve na ustrezni strokovni ravni.

Obrazec, ki ga uporabljamo za informirani pristanek je izdelan na temelju zakona o pacientovih pravicah. Ali je na obrazcu vse kar mora biti glede na slovensko zakonodajo nisem preverjal. Zagotovo je pa obrazec drugačen od podobnih, ki jih uporabljajo v tujini. Bolnika večinoma v pogovoru  informiramo o načrtovanem posegu in poskušamo v nekem razumnem okvirju predstaviti možne zaplete in tveganja. Težko bi torej govorili o kršenju bolnikovih pravic.

Akreditacija bo zagotovo prinesla veliko pozitivnih stvari. Največ si obetamo od zahtev po obveznem sodelovanju stroke pri oblikovanju procesov in nadzoru kakovosti. Če tega ne bomo balkanizirali, bomo razne ameriško pikolovske podrobnosti lažje prenesli.

Prejšnji teden je zagotovo nastalo nekaj novih želodčnih razjed. Posamezniki so živčno tekali po naši dragi ustanovi in poskušali zgladiti in poravnati še zadnje gubice pred prihodom komisije, ki se baje vprav vse vtakne in ji nič kar počnemo ni všeč. Z eno besedo akreditacija.

Šušlja se, da je akreditacija velik biznis (http://www.finance.si/347127/Akreditacije-bolnišnic-so-velik-biznis). Prebral sem nekje, da je slovenjgraška bolnišnica morala odšteti 75.000 €, na URI Soča  pa 22.100 € (http://www.dnevnik.si/slovenija/v-ospredju/1042443714) da so dosegli blaženost akreditacije. Koliko nas to stane v UKC ne vem, številk o katerih se šušlja pa ne bom navajal. Zagotovo pa gospodje iz DNV niso prišli zastonj.

Najprej sem na to akreditacijo gledal kot na nekaj hudo nepotrebnega in zgrešenega. Zgodbe iz drugih bolnišnic in dogajanja neposredno pred obiskom ocenjevalne komisije so pri meni ustvarile vtis, da gradimo Potemkinove vasi, ki jih bomo takoj ko nam obrnejo hrbet porušili. Iz razgovora s kolegi, ki so bili neposredno udeleženi pri tem ocenjevalnem obisku in so bili deležni vseh tistih vrtajočih vprašanj sem ugotovil, da pa zadeva le ni tako slaba in da nam lahko prinese tudi kaj dobrega.

Brezpogojno prilagajanje nekim mednarodnim standardom, brez upoštevanja lokalnih razmer se pogosto ne zdi smiselno. Vendar, če poskusimo problem gledati iz drugega zornega kota lahko ugotovimo tudi to, da nas lokalne razmere pogosto močno omejujejo in da nas prilagajanje mednarodnim standardom lahko prisili, da lokalne razmere izboljšamo. Ne želim se spuščati v podrobnosti saj teh je izjemno veliko. Omenil bi le tiste stvari, ki so se meni zdele zanimive in koristne. Zagotovo pa to niso edine koristi, ki jih bomo od tega procesa imeli.  Ena od poglavitnih prvin tega akreditacijskega postopka je prilagoditev standardom ISO 9001. Gre za nadzor in upravljanje s kakovostjo. “ Quality management ” mi gre sicer veliko lažje v uho, upravljanje s kakovostjo se mi zdi nekako izumetničeno in nenaravno. Pomembna je seveda vsebina.  Sistematičen pristop nadzoru kakovosti in razvoj sistema je za naše zdravstvo izjemno pomemben. Do sedaj je ta nadzor potekal sporadično na iniciativo posameznikov in odstopanja po navadi niso imela nekega učinkovitega epiloga v smislu izboljšanja. Pri tem se mi zdi še najbolj pomembna zahteva po udeležbi medicinskega osebja (zdravnikov)  tako pri načrtovanju kot pri delovanju  sistema nadzora.  V bistvu je to tisto, kar zdravniki že dalj časa zahtevamo.  Uspešnost zdravstvenega sistema ne morejo presojati laiki. Sistem nadzora kakovosti morajo načrtovati zdravniki. Poenostavljeno to pomeni, da je potrebno procese in postopke standardizirati in potem preverjati ali postopki dejansko potekajo v skladu s predpisanimi standardi.  Nekaj dela je že opravljeno, saj smo standardne postopke v glavne že oblikovali. Problem je v nadzoru. Za nadzor je potrebna ustrezna dokumentacija in nekdo, ki to dokumentacijo pregleduje. Idealno bi bilo, če bi imeli IT podporo in ne bi bilo potrebno pregledovati cele gore papirjev. Zdi se mi, da je v preteklosti to bil ključni problem. Saj nihče od zdravnikov, poleg svojega rednega dela nima časa, da bi se s tem ubadal. Drugi, ki naj bi se stem ubadali, pa niso bili sposobni prave presoje.

Druga stvar, ki zna prinesti zanimive rezultate so klinične pravice (clinical privileges). Po domače kdo sem kaj početi. Percepcija javnosti in laikov, da zdravnik z diplomo MF ali celo z specializacijo zna in sme delati vse je zgrešena. To vsi, ki se z resno medicino ukvarjamo vemo. Kontinuirano izobraževanje je conditio sine qua non v medicini.  Pridobivanje kliničnih pravic pomeni predvsem izobraževanje. Če nekoliko poenostavim, na urgenci ne bi smel delati nihče , ki ni opravil ETC  (European Trauma Course) ali ATLS (Advanced Trauma Life Support Course). To so standardizirani tečaji oskrbe poškodovancev. Akreditacija od nas zahteva, da takšne kriterije postavimo. Kriterije naj bi postavili zdravniki (ne politiki in ne menedžment). Če bomo to v resnici zahtevali (osebno upam, da bomo) bo ustanova morala omogočiti izobraževanje, torej plačati kotizacije za tečaje.  V nasprotnem, ne bo dovolj ljudi, ki bi lahko na urgenci delali. Drugi način je, da stimulira zdravnike (verjetno z dodatnim dohodkom), da v tečaje investirajo sami (si sami plačajo).  Naivno je pričakovati, da si bodo posamezniki plačevali tečaje iz svojega žepa, čeprav od tega nič nimajo ( razen znanja, ki ga nihče ne ceni).  Nekateri tečaji, recimo ALS (Advanced Life Support Course) so prisotni več kot 10 let v Sloveniji. Prvega sem organiziral leta 2001. Od takrat smo se velikokrat pogovarjali, da bi tečaj postal del obveznega programa specializacij, vendar se je vedno ustavilo pri financiranju. Takoj ko je nekaj obvezno, je potrebno zagotoviti tudi denar za izvedbo, sicer je obvezno samo na papirju. Mogoče bo pa pritisk akreditacijski presojevalcev le prispeval, da tudi to rešimo.

Kako smo opravili prvo presojo ne vem. Navadnim smrtnikom nam poročilo presojevalnega tima ni dostopno. Če to kar vem o stanju v ustanovi primerja z zahtevam, ki sem jih našel na različnih koncih na medmrežju se nam slabo piše. Ali pa dobro, če bo proces akreditacije dosledno izveden. Kot pravijo v Srbiji “Živi bili pa vidjeli”.

Nad ukrepanjem slovenske policije v Mariboru sem zelo razočaran.  Namesto, da bi osamili in odstranili nekaj posameznikov, ki so z svojim huliganskim obnašanjem motili mirni protest so napadli mirne protestnike z solzivcem in fizično silo. Nisem si mislil, da bo v Sloveniji šlo tako daleč, da bo policija  v naših mestih uporabila solzivec. In zakaj?

Protesti kot je Mariborski niso planiran vandalizem temveč spontan izraz frustracij, ki se kopičijo  že dolgo časa in ob katerem bi se morala naša politika globoko zamisliti. Zgodovina se ponavlja, oblastniki v bran svojega položaja kaj hitro posežejo po nasilju. Zato tudi imajo policijo in vojsko. V nekem polpreteklem času so znali reči, da proletarci nimajo kaj zgubiti razen svojih verig. Napake politike in finančnih krogov plačujemo navadni ljudje. V celi Evropi in povsod se oblast brani na isti način z silo. Ne zagovarjam vandalizma in nasilja posameznikov, vendar Mariborčani in tudi ostali Slovenci imamo pravico reči kaj si mislimo o skorumpirani in nesposobni politiki. Levo in desno ves čas poslušamo o nekakšnih škandalih. Problemi se pa rešujejo na naših hrbtih. Policistov zato ne razumem. Hodijo po njih zmanjšujejo jim plačo in ukinjajo dodatke, oni jih pa branijo.

Ne vem kakšno vrsto solzivca uporablja naša policija, vendar noben od teh bojnih strupov ni nenevaren. V Evropski uniji sicer solzivec in druge spojine, ki jih uporabljajo za kontrolo množic ne razvrščajo med bojne strupe, kar me seveda ne čudi, saj bi javnost bila preveč  vznemirjena ob tem.  Tisti med nami, ki so v rajnki JLA, mogoče pa tudi v SV, solzivec preizkusili vemo, da posledice niso nič kaj prijetne. Tradicionalno se v Evropski Uniji uporablja pet različnih vrst solzivca: chlorobenzylidene-malononitrile (CS), chloroacetophenone (CN ali “Mace”), dibenzoxazepine (CR), oleoresin capsicum (OC), pelargonic acid vanillylamide (PAVA).

Toksični učinek teh strupov je posledica delovanja klorovih in ciajnidnih skupin ter alkalinizirajočih sestavin. Te snovi delujejo na TRPA1 kationski kanal v senzoričnih živcih v koži sluznicah. Odpiranje kanalčkov povzroči depolarizacijo membrane in sproži številne reflekse, ki imajo za posledico bolečino, bronhospazem, povečanje izločanja sluzi in hudo vnetje. Oleoresin capsicum pa deluje na živčne končiče tipa C in Aδ kar ima za posledico takošnje izločanje substance P, ki ravno tako povzroči hude vnetne spremembe.

Izpostavljenost solzivcem pripelje do:

Pri večini ljudi klinične manifestacije izzvenijo v kratkem času, od pol do ene ure. Zelo ogrožen so lahko bolniki z kroničnimi obolenji, otroci in starostniki. V to skupino sodijo astmatiki, bolniki s kronično obstruktivno pljučno boleznijo, z srčno žilnimi obolenji, otroci, starejši od 60 let, bolniki z boleznimi oči in osebe s kontaktnimi lečami. Koliko takšnih oseb je bilo udeleženih v Mariborskih demonstracijah ne ve nihče.  Na njih tudi nihče ni mislil. Uporaba solzivca in drugih kemičnih sredstev je etično sporna in neodgovorna.

Tudi zdravstvene službe ni nihče opozoril na možnost kontaminacije s temi bojnimi strupi. Tako, da ne NMP ne bolnišnična urgenca niso bili pripravljeni na dekontaminacijo in pa zaščito osebja pred sekundarno kontaminacijo.  K sreči zaradi solzivca ni nihče moral v bolnišnico, kar pa spornosti tovrstnega ravnanja ne zmanjšuje.

Vse skupaj zbuja v meni izjemno neprijetne asociacije. Grčija, Egipt ali celo Libija in Sirija.

Ura je malo pred šesto zjutraj. Ponedeljek. Za menoj še en vikend v službi in še ena izgubljena bitka. Ko čakam na jutranji raport in zamenjavo, premišljujem. Na blogu sem imel največ obiskovalcev takrat ob balonarski nesreči, verjetno ker je bila stvar popularna in so vsi želeli še kakšen “greasy” detajl. Če bi to bilo pomembno, bi verjetno moral pisati o Kanglerju in Jankoviču, o radarjih in drugih podobnih packarijah, pa se mi prav za prav ne da. Včeraj sem videl video Iztoka Gartnerja. Zelo duhovito, mojstrsko. Moj blog nihče ne bere zaradi umetnosti, nimam takšnih talentov. Zato je škoda mojega in vašega časa, da poskušam spackati kakšen sarkastičen ali ironičen komentar na aktualne atrakcije slovenske politike. Zato bom danes zopet govoril o temi, ki izven naših strokovnih krogov ni zanimiva ker nikogar ne žuli, ker zaradi tega ne odstopajo ministri, ker se ne dogaja ulica samo tu in tam umre kakšen bolnik.

Srčni zastoj v bolnišnici ima slabo prognozo in slabše preživetje kot srčni zastoj izven bolnišnice. To ni slovenska posebnost. To se dogaja povsod tudi v najrazvitejših državah. Razlog za to je, da v bolnišnici srčni zastoj nastane pri tistih bolnikih, ki so dalj časa kritično bolni in pri katerih pred srčnim zastojem pride do odpovedi več pomembnih organov. Srčni zastoj izven bolnišnice je bolj nenaden dogodek, in je pogosto posledica motnje srčnega ritma. Kadar ima bolnik srečo in je v njegovi bližini nekdo, ki prične z temeljnimi postopki oživljanja je možnost preživetje tudi pri nas kar visoka.  Nujna medicinska pomoč v Ljubljani potrebuje 6 min v poprečju, da pride do bolnika v srčnem zastoju in ritem spremeni z uporabo defibrilatorja. Tudi AED so na voljo na posameznih lokacijah (http://www.aed-baza.si/). Čeprav je tudi pri bolnikih izven bolnišnice možno predvideti srčni zastoj in ga preprečiti, še posebej ko gre za infarkt in ko bolnik svojih težav ne skriva, dajemo največji poudarek (in upamo na na največji učinek) pri preprečevanju znotraj bolnišničnega srčnega zastoja.

Bolniki so v bolnišnici zaradi bolezni, ki lahko prizadene najrazličnejše organe in organske sisteme. Najpogosteje je vzrok nastanka srčnega zastoja padec krvnega tlaka,( zaradi izgube krvnega volumna, zaradi septičnega stanja, zaradi popuščanja srca ) in hipoksija, pomanjkanje kisika v krvi, zaradi odpovedi pljuč. Seveda so drugi vzroki, vendar ne bom našteval vseh 4H in 4T. (Mogoče bo kdo v komentarju vprašal kaj to. Bom vsaj vedel, da so prispevek brali tudi ne-medicinci. Upam, da med njimi ne bo zdravstvenih delavcev).

Omenjene probleme s padcem krvnega tlaka in hipoksijo lahko zaznamo pravočasno, še posebej, če so na voljo ustrezni monitorji. Tu se pa stvar zaplete. Kaj je ustrezen monitor in kaj mora omogočati? Odgovor na to vprašanje celo zdravniki razumemo drugače. Ko sem pričel specializirati anestezijo sem monitoriziral bolnika (za artroskopijo na primer) na naslednji način: krvni tlak sem meril z manšeto, pod katero je bil prilepljen zvon 1 m dolgega stetoskopa. Srčno akcijo sem ocenjeval s tipanje pulza na a.temporalis superficialis. Oksigeniranost sem pa ocenjeval po barvi kože. Smrtnih zapletov nisem imel, res pa je, da je šlo za enostavne anestezije in zdrave bolnike. Danes monitoring v operacijski zgleda nekako takole:

Zakaj se je v 30 letih monitoring tako drastično spremenil. Predvsem se je razvila tehnologija. Ko se bili monitorji na voljo smo kaj hitro pokazali, da z monitorji bolje nadziramo bolnike in hitreje opazimo neželene spremembe, Količino kisika nadzorujemo z pulznim oksimetrom, ki pokaže nasičenost hemoglobina s kisikom. Ko sem svoj čas opazoval barvo kože je morala nasičenost pasti pod 70%, da sem jaz lahko opazil modrikasto barvo kože. Danes vse spremembe zaznavamo takoj.

Vendar, ko bolnik zapusti operacijsko in intenzivno terapijo, nivo in kvaliteta monitorjev nenadoma drastično upade. Monitorji so relativno dragi cene se gibljejo od 20.000 € navzgor. Amortizacijskih sredstev se nikoli ne nabere dovolj in v uporabi so monitorji stari več kot 20 let. Monitorji (Propaq) narejeni za prvo zalivsko vojno. Za nekatere tudi ni več potrošnega materiala. Varčevanje pri nabavi novih monitorjev seveda ne prispeva izboljšanju situacije.

Torej tam kjer bi monitorje potrebovali celo bolj kot v operacijski, na oddelkih za intenzivno nego jih enostavno ni dovolj. Tudi kadar monitorji so, vsi deli monitorja ne delujejo zaradi tega ali onega razloga. Bolniki, ki prestanejo obsežne operacije imajo po navadi vzpostavljen invazivni hemodinamski monitoring, ki se pa na oddelkih za intenzivno nego (z redkimi izjemami) ne uporablja. Invazivni hemodinamski monitoring omogoča merjenje krvnega tlaka za vsak srčni utrip. Z sodobnimi monitorji  je celo možno z analizo krivulje krvnega tlaka izračunati minutni volumen srca in tako dalje. Namesto tega se krvni tlak meri ne-invazivno (z manšeto) v določenih različno dolgih časovnih obdobjih, ki jih določijo verjetno glede na stanje bolnika. Ob tem je potrebno poudariti, da enkrat na uro pri mnogih bolnikih enostavno ni dovolj. Enako velja za oksigenacijo. Pulznih oksimetrov je premalo in namesto, da bi bilnik bil ves čas priklopljen na pulzni oksimeter se saturacija meri občasno, takrat verjetno ko jo je potrebno vpisati na temperaturni list.

Pri bolnikih pri katerih se stanje poslabšuje so takšne zamude usodne. Če opazimo hipotenzijo ali hipoksijo šele po pol ali celo po eni uri je pogosto že prepozno. Ko srčni zastoj nastopi je v naših razmerah pogosto nemogoče natančno ugotoviti kaj se je prav za prav dogajalo. Informacijska tehnologija tega v UKC ne podpira. Večina klinične dokumentacije se piše ročno.

Priporočilo Evropskega sveta za reanimacijo je, da nenadnih srčnih zastojev v bolnišnici ne sme biti. V tujini so se tega lotili na dva načina. Na eni strani so vzpostavili  zgodnji opozorilni sistem in tako imenovane MET (medical emergency team) skupine, ki pridejo k bolniku, pomagajo ali prevzamejo oskrbo in bolnika premestijo na oddelek intenzivne terapije, na drugi strani pa pri bolnikih, kjer je oživljanje nesmiselno in je smrt pričakovana ali pa bolnik oživljanja ne želi z oživljanjem ne pričenjajo.

Investirati malo več v opremo in s tem prihraniti stroške zdravljenja v intenzivni terapiji je stara zgodba, ki jo vedno znova ponavljam, ki bi jo mogoče celo ekonomisti morali razumeti, če jim že za življenja ni mar.

Poskušam začeti, večkrat. Ne najdem pravih besed. V krizi v kakšni smo ljudje postanejo boječi. Grožnja, da bodo ostali brez plač je marsikoga spravila v stisko. Politiki tako ali tako ves čas grozijo, da bo država bankrotirala, če ne bomo delali po njihovo in sprejeli njihove briljantne zamisli in potem nekdo reče ZZZS nima denarja za plače in verjemite ljudje so bili resno zaskrbljeni.

Ali je ob vsem tem kdo pomislil na posledice?  Glede na to kar je bilo slišati, bi prišlo ne do stavke temveč do spontane prekinitve dela. Pri tako kompleksnem sistemu, kot je bolnišnica je dovolj, da izpadejo posamezni deli in da celoten sistem preneha učinkovito delovati, da pride do ogrožanja zdravja in življenja ljudi. Ko  v zdravstvu stavkamo vedno podrobno načrtujemo kako bomo rešili nujne primere in zagotovili, da se bolnikom nič hudega ne zgodi. Ne načrtovani protesti teh varoval nimajo in posledice bi lahko bile usodne.

Kakšne težave ima g. Fakin z DURS – om je prav za prav nepomembno. Rešiti bi jih morali brez javnosti in pravočasno. O tem, da sebi in svojim sodelavcem ne bi izplačal plače očitno ni razmišljal. Likvidnostne težave naj najprej poskusi reševati z zniževanjem obratovalnih stroškov tega birokratskega giganta in potem naj grozi zdravstvu z ne poravnavanjem obveznosti. Vsako leto se ob koncu leta pojavljajo podobni problemi. Do sedaj smo bili vedno okrcani, če smo kakšnega reveža preveč operirali, ker smo s tem prekoračili Fakinov plan. Če ZZZS zavarovalnica potem naj sprejme zavarovalni riziko, če gre pa za nek birokratski izrastek za razdeljevanje zdravstvenega denarja, potem naj zdravstveno politične odločitve prepustijo drugim in naj zamenjajo ime. Zadnjič sem naletel na njihovi spletni strani na neke elektronske publikacije – na analize in študije. Skoraj me je pobrala od smeha. Kaj vse se prodaja za resne analize v zdravstvu.  Analizirajo zdravstveni absentizam in predpisovanje receptov. Znanost pa taka. Če to primerjam s tistim kar počne Britanski NHS me je naravnost sram. NHS se dejansko ukvarja z vprašanji kako zagotoviti čim boljšo zdravstveno oskrbo, čim boljšo medicino na stroškovno najbolj učinkovit način. To počnejo skupaj z svojimi zdravniki in bolnišnicami. In nisem še slišal, da bi tam kdo omenjal zmanjševanje ali ne izplačevanje plač.  Pri nas se pa fakinčki grejo političnih igric in primitivnega populizma ter javnosti poskušajo predstaviti, da so oni tisti, ki lahko brzdajo požrešnost slovenskih zdravnikov.

Ali so bili četrtkovi in petkovi dogodki načrtovani ali ne, ne vem. Zelo možno je, da so poskusili testirati odziv zdravstva na ukrepe, kot so ne-izplačevanje, zamiki in zmanjševanje plač.  Upam, da so rezultate testa razumeli.

Danes je bil svetovni dan anestezije.  Na današnji dan, 16. oktobra 1846 je William T. G. Morton Massachusetts General Hospital v Bostonu prvič uspešno izvedel anestezijo z etrom.  Zato se čutim dolžnega, da o tem napišem nekaj besed in svojim kolegom anesteziologom čestitam ob njihovem dnevu. Na žalost sem do računalnika uspel priti tik pred iztekom dneva.

Anesteziologija je mlada stroka in kot zdravniška specialnost se je v Sloveniji pričela razvijati šele po drugi svetovni vojni. Vendar je pa zanimivo, da je prva etrska anestezija v Ljubljani izvedena že 1847 leta. Izvedel jo  dr. Nathan, o katerem žal nisem uspel izvedeti veliko. Vem, da je 1849 že uporabljal tudi kloroform. Ljubljana torej nikoli ni dosti zaostajala (tudi danes ne) za sodobnimi svetovnimi trendi. Tudi področna anestezijo v Ljubljani poznamo od leta 1901, ko jo je iz Gradca v Ljubljano prinesel dr. Schleimer.

V letih 1945 in 1946 je v Beogradu delovala enota za plastično kirurgijo, ki sta jo vodila dr. Patrick Shackleton in dr. Russell Davies. Ta dva sta organizirala prva izobraževanja na področju anesteziologije v takratni Jugoslaviji. Prim. dr. Draga  Hočevarja, ki je bil kirurg,  je prof. Lavrič (prvi Ljubljanski profesor kirurgije) zadolžil, da se posveti anesteziji. Prim. Hočevar je torej bil prvi slovenski anesteziolog. Kmalu so mu sledili drugi, ki so usposabljali v tujini, nato pa tudi doma. Iz šest in dvanajstmesečnih tečajev se je razvila šest letna specializacija. Danes ima Slovenija okoli 200 aktivnih anesteziologov.

Dobro jutro! Po nekaj urah spanca sem se zbudil v nedeljsko jutro polno zvokov… pnevmatskih kladiv, ropotanja tovornjakov in vpitja. Zbudil sem se v Ljubljanskem UKC. Nič neobičajnega. Saj to je folklora, ki traja že celo desetletje. Okoli kliničnega centra se neprestano nekaj gradi, ruši popravlja. Ne pomnim več kdaj se je vse skupaj začelo. Verjetno s pripravami na novo pediatrično kliniko in rušenjem stavb v bližini. Seveda se vse to dela v dobrobit naših bolnikov, gradbenih tajkunov pa mogoče še koga in v večini primerov lahko briljantne gradbeniške podvige opravičimo. Vendar hrup ostaja.

V posameznih fazah gradnje je bilo v urgenci UKC tako hrupno, da  ni bilo možno komunicirati, kaj šele, da bi avskultiral bolnika. To je seveda zelo moteče in te občasno spravlja ob živce, vendar popoldne odideš domov in gradbišče imenovano klinični center pustiš v Ljubljani.  Kaj pa, če ne moreš domov in si bolnik v tej nesrečni stavbi. V soboto je bilo operiranih veliko bolnikov. 12 ur operacij. Vsi ti bolniki so verjetno slabo spali, saj jih je kljub analgetikom moralo vsaj malo boleti. In predstavljajte si zjutraj bolečina končno popusti in malo zadremaš in kar naenkrat pnevmatsko kladivo in nato še  stresejo polno samokolnico gradbenih odpadkov na kovinsko karoserijo velikega kamiona, ki stoji točno pod tvojim oknom.

Včasih so v okolici bolnišnic postavljal prometne zanke, ki so prepovedovali hupanje. Bolnišnice naj bi bila oaze miru in tišine. Tudi naša zakonodaja ima predpise, ki predpisujejo kako varovati posamezna območja pred hrupom in kakšne so mejne vrednosti. Ne bom trdil, da se na zakonodajo spoznam, vendar se mi zdi, da bolnišnice spadajo v II. Območje varstva pred hrupom. To pomeni, da hrup po dnevi ne bi smel presegati 55 dBA, po noči pa 45 dBA. Edino helikopter bi smel povzročiti hrup 75 dBA, pa še to za krajši čas.

Ker me je zanimalo kakšen je hrup v moji dežurni sobi sem si naložil aplikacijo “Decibel 10th” in z Iphonom izmeril hrup. Ko so pnevmatska kladiva bila tiho (malica ali kaj podobnega) se je hrup gibal med 50 in 55 dBA, na zgornji meji dovoljenega. V času obratovanja se je hrup povzpel na vrednost med 65 in 75 dBA. Najvišja izmerjena vrednost je bila 87 dBA. Popolnoma mi je jasno, da meritve opravljene z iPhonom nimajo prav nobene tehnične ali pravne vrednosti. Vendar kljub možnem odstopanju  in napaki ilustrirajo problem.

Zastavlja se vprašanje ali je sploh možno izvajati gradbena in rekonstrukcijska dela tišje? Ali obstaja kakšna oblika zaščite pred hrupom gradbišča? Na to vprašanje odgovora seveda ne vem. Ali je na bolnike in na njihovo počutje sploh kdo pomislil, ko so pripravljali načrte. Nekako se mi zdi, da je odgovor na to vprašanje: NE. Zakaj bi si po nepotrebnem komplicirali življenje. Za probleme v zdravstvu so tako ali tako krivi zdravniki.

V nedeljo sem iz nekega razloga v Googlov iskalnik vtipkal “Poškodba glave”. Med številnimi zadetki  je bila prav na vrhu, objava na portalu Vizita.si “Kdaj in kako ukrepati ob poškodbi glave?” (http://vizita.si/clanek/novice/kdaj-in-kako-ukrepati-ob-poskodbi-glave.html). Avtorica tega prispevka je g-pa Nataša Jurca. Predpostavljam, da je g-pa. Jurca novinarka. Sprva me vsebina tega prispevka vznemirila in sem napisal zelo oster komentar (na katerega ni bilo prav nobenega odziva, kar je za uredniško politiko tega portala značilno). Kasneje sem ugotovil, da je g-pa Jurca vsebino svojega članka napisala na temelju informaciji, ki jih je pridobila verjetno na medmrežju. Na medmrežju namreč najdete kar nekaj prispevkov, ki obravnavajo poškodbo glave na zelo ambiciozen način. Med avtorji so ugledni univerzitetni profesorji, ki pišejo za svoje študente, mladi zdravniki, ki pišejo za Rdeči križ in celo študentje medicine. Problem medmrežja, ko gre za tovrstne informacije je, da ni prav nobenih omejitev in prav nobene strokovne presoje.  Zato je kvaliteta informacij lahko vprašljiva. Za strokovno delo so zato relevantne edino objave v resnih strokovnih revijah, kjer se vsak prispevek, da v recenzijo, ki določeno področje dobro poznajo in lahko avtorju pomagajo in svetujejo pri dokončnem oblikovanju oz nestrokovne in slabe prispevke zavrnejo. Nepoučeni bralci, ki nekritično sprejemajo informacije z medmrežja si lahko ustvarijo zelo čudno sliko o posameznem problemu. V to past se je ujela g.pa Jurca. Če bi svoje pisanje objavila na svojem blogu, bo večina bralcev temu pristopila tako kot pristopamo informacijam, ki nam jih nekdo poda v pogovoru. Lahko jim verjamemo lahko pa tudi ne. Ker je pa prispevek objavljen na portalu Vizita.si pa večina bralcev misli, da so informacije 100% korektne in preverjene, saj gre vendar za veliko novinarsko  inštitucijo, hram kjer prisegajo na resničnost svojih informacij.

Kaj me je pravzaprav najbolj zmotilo? Najbolj me zmoti naslednji odstavek:

“Simptomi blagih poškodb, pri katerih oseba ne izgubi zavesti ali pa jo izgubi za ne več kot 15 minut, obsegajo slabost, glavobol, negotovo ravnotežje, slabšo zbranost, spominske težave, utrudljivost, občutljivost na hrup in svetlobo, pogosto pa se pacienti srečujejo tudi s tesnobo in depresijo. Ti simptomi velikokrat izginejo sami od sebe, vendar pa nekatere poškodbe možganov zahtevajo hospitalizacijo. Med takšne sodijo nekatere zmerne in pa hude poškodbe. Zmerne so tiste, pri katerih oseba izgubi zavest za od 15 minut do največ šest ur, oseba pa pozneje občuti še močno slabost, glavobol, vrtoglavico, težave z ravnotežjem, koncentracijo in spominom ter je lahko razdražljiva. O hudih poškodbah pa govorimo, ko udarcu sledi koma v trajanju več kot šest ur in je stanje poškodovanca nepredvidljivo in ogroža njegovo življenje.”

Iz tega odstavka razumem, da simptomi blage poškodbe glave izzvenijo sami in da hospitalizacija ni potrebna. Saj je ta potrebna samo pri zmernih in hudih poškodbah.  Ta trditev je seveda popolnoma netočna. Izjaviti nekaj takega na portalu kjer večina išče prave zdravstvene informacije je neodgovorno.  Takšna trditev ima lahko za posledico tudi smrt posameznika, še posebej ko gre za starejše osebe.

V nadaljevanju najdemo:

“Ker sta smrtnost in invalidnost pri poškodbah glave pogosti posledici, je prepoznavanje resne poškodbe glave in ustrezno nudenje prve pomoči nujno, saj lahko na ta način nekomu rešite življenje.” Torej pomembne so samo “resne” poškodbe glave. S tistimi neresnimi se ni potrebno obremenjevati. Tudi nasveti glede ukrepe se držijo resnih poškodb glave. Pri “neresnih” pač se usedemo v kot in počakamo, da težave minejo.

Kakšen bi moral biti pravi nasvet? Laikom je potrebno ponuditi, čim bolj jasno navodilo, kdaj morajo k zdravniku. Blage poškodbe glave so najbolj pogoste in še posebej pri starejših so lahko brez vsakršnih simptomov. Ko se simptomi končno pojavijo je po navadi prepozno. Za opredelitev poškodbe glave v urgentni medicini uporabljamo Glasgowsko koma lestvico (GCS)(1).  Pri blagi poškodbi glave je GCS nad 13, pri zmerni je med 8 in 13, pri hudi je pa 8 ali manj. Manjša je številka, težja je poškodba manj je verjetno preživetje. Pri obravnavi poškodovancev s poškodbo glave je potrebno odkriti tiste, ki imajo pomembno poškodbo, in med temi tiste, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. To vedno napravi s CT slikanjem glave. Pri blagih poškodbah, če je CT normalen in poškodovanec nima motenj v strjevanju krvi (bolezenskih ali zaradi zdravil) ga lahko odpustimo domov. Torej tisto, kar bi laike moralo zanimati je kdo potrebuje CT, saj moramo le tega pripeljati na pregled. V Sloveniji mora biti CT preiskava na voljo v vseh bolnišnicah 24 ur na dan, 7 dni v tednu. To je dejansko presejalni test. Gospod Fakin, pa še marsikdo drug bo rekel pa saj ne moremo vsakemu, ki se malo udari v glavo napraviti CT, saj to je vendarle predrago. To je seveda res, poleg denarja nas seveda skrbi tudi sevanje, zato se CT preiskava opravi le pri tistih, ki jo potrebujejo. Kanadska skupina pod vodstvom prof. Iana G. Steli-a je že leta 2001 u reviji Lancet objavila študijo s katero so poskusili odkriti kateri znaki pri poškodovancu govorijo, da je potrebno opraviti CT. V študijo so vključili 3121 poškodovancev, ki so imeli blago poškodbo glave.  Blago poškodbo glave so definirali kot kratkotrajno izgubo zavesti, izgubo spomina ali zmedenost in GCS od 13 – 15 (če je GCS nižji, gre za težjo poškodbo). Šlo je za splošno populacijo poškodovancev s povprečno starostjo 38,7 let. Otroci so iz te študije bili izključeni. Med temi je 384 poškodovancev (11%) imelo poškodbo možganovine, kljub temu, da je šlo za blago poškodbo glave, 254 (8%) je imelo klinično pomembno poškodbo v smislu obtolčenine ali krvavitve in 44 (1%) je bilo potrebno operirati. Umrl je samo eno poškodovanec. Izhod bi zagotovo bil slabši, če pri teh poškodovancih ne bi napravili CT. Na temelju zbranih podatkov so avtorji pripravili Kanadsko CT pravilo, ki se danes uporablja v večini držav, ki imajo CT na voljo. (2) Uporaba tega pravila zahteva medicinsko znanje zato ga ne bom razlagal. Pomembno je, da vse, ki so imeli kratkotrajno izgubo zavesti, se ne spominjajo dogodka in časa pred dogodkom (>30 min), so zmedeni ali kažejo katerekoli druge nevrološke znake, nemudoma pripeljete k zdravniku.

Starejši smo težje prenašamo bolezen in poškodbe. Mnogi zbolimo z različnimi kroničnimi boleznimi, ki zdravljenje po poškodbi močno zapletejo. Preživetje po hudi poškodbi glave pri starejših je zelo slabo. Umre 71% poškodovancev v starosti med 65 in 75,  85% poškodovancev v starosti  75 do 80 let in 87% poškodovancev, ki so starejši od 80 let.(3)  Pri starejših je včasih zelo težko ugotoviti, da imajo resno poškodbo možganovine. Razlog za to je atrofija možganov, ki čaka vsakega med nami. Ker je možganovine v lobanj manj krvavitve in natekanje možganov kasneje povzročijo utesnitev in nevrološke znake, po katerih lahko ugotovimo, da je do poškodbe prišlo.

Starejši zaradi različnih bolezni srca in ožilja pogosto jemljejo zdravila proti strjevanju krvi. Pred tremi leti je skupina ameriških kolegov objavila rezultate retrospektivne študije, ki je zajela 2.791 poškodovancev starejših od 65 let, ki so padli iz stojne višine (ker so bili vrtoglavi, ker so izgubili ravnotežje ali kaj podobnega). Med temi je 537 jemalo zdravilo proti strjevanju krvi (Marevan na pr.). Kar je zanimivo in relevantno za našo debato je dejstvo, da so poškodovanci, ki so imeli GCS med 13 in 15 (torej blaga poškodba glave) in ki so jemali zdravilo proti strjevanju krvi imeli dvakrat večjo smrtnost kot tisti, ki takega zdravila niso jemali. V prvi skupini je umrlo kar 13,5 % poškodovancev v drugi pa  6,4% poškodovancev.(4) Pri teh poškodovancih bi po priporočilih spletnega portala Vizita.si čakali na izboljšanje stanja. Bolje rečeno na odrešitev. Dokončno odrešitev. Poškodovance, ki so starejše od 65 let, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi je potrebno nemudoma pripeljati zdravniku. V večini primerov bomo opravili CT slikanje glave in ob najdbi poškodb v možganovini takoj z zdravili popravili strjevanje krvi. Ta ukrep lahko zmanjša škodo, ki bi nastala zaradi, če bi poškodovanec še naprej krvavel v poškodovano možganovino.

Naj dodam še eno informacijo za laike. V Sloveniji ljudje pogosto uživajo alkohol in vsaj polovica poškodovancev s poškodbo glave ima v krvi zvišano koncentracijo alkohola. Ker je znano, da alkohol vpliva na delovanje centralnega živčevja, mnogi (tudi zdravniki) pripišejo spremenjeno vedenje poškodovanca alkoholu. To je lahko usodna napaka. V skupini 1057 poškodovancev s poškodbo glave, ki so jim odvzeli kri za določanje koncentracije alkohola so primerjali tiste, ki so imeli v krvi alkohol s tistim, pri katerih alkohola niso našli. Ugotovili so, da ima alkohol zelo malo vpliva na nevrološko stanje oz na stanje zavesti. Pri najhujših poškodbah je ta razlika znašala komaj 1,4 točke.  To je veljalo tudi za tiste, ki so v krvi imeli več kot 2,5 ‰. (5)V moji praksi je rekordna koncentracija bila 4,7‰. Vendar tudi v takem primeru je potrebno motnjo zavesti pripisati okvari osrednjega živčevja in poškodovanca pripeljati v bolnišnico.

Zelo neodgovorno se mi zdi na portalu, kjer bralci pričakujejo preverjene in točne informacije, pisati o temi o kateri veš malo ali nič. Prepričan sem, da moje pisanje na vsebino portala ne bo imelo vpliva. Na žalost direktno komunikacijo na tem portalu vztrajno odklanjajo. Zato mi ne preostane nič drugega kot, da še tistih nekaj bralcev odženem s pisanjem o problemu, ki ni političen in ne govori o plačah ali čem podobnem.

Reference:

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81-4.
2. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6.
3. Patel H, Bouamra O, Woodford M, et al. Clinical article: mortality associated with severe head injury in the elderly. Acta Neurochirurgica 2010;152:1353-7.
4. Howard JL, Cipolle MD, Horvat SA, et al. Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing. J Trauma 2009;66:1518-22.
5. Sperry JL, Gentilello LM, Minei JP, et al. Waiting for the patient to “sober up”: Effect of alcohol intoxication on glasgow coma scale score of brain injured patients. J Trauma 2006;61:1305-11.

Vhod v CUB UKC

Okoli 11 ure sem odhajal domov po dežurstvu in jutranjem sestanku na temo masovne nesreče in ko z Njegoševe zavijem na Bohoričevo zagledam zgornji prizor. Prometna zapora z semaforjem pred vhodom v Centralni urgentni blok UKC. Ne morem verjeti svojem očem.

Si predstavljate takšno zaporo prejšnji četrtek? Sprašujem se, kdo gradbenim podjetjem dovoli pripraviti takšno zaporo? Verjetno kakšna služba na mestni občini ali kaj podobnega. Kdorkoli, da je to dovolil  se igra s človeškimi življenji. V Sloveniji je človeško življenje očitno tako poceni, da prav nihče ne razmišlja o tem, da bi ob takšni zapori pred vhodom v urgenco največje slovenske bolnišnice, lahko kdo tudi umrl. Ne vem zakaj je birokratom tako težko razumeti, da minute v urgenci pomenijo razliko med življenjem in smrtjo, in če mora reševalno vozilo upočasniti ob takšni zapori, da se z vsako izgubljeno minuto zmanjšuje možnost preživetja.

Razumem, da je ceste potrebno vzdrževati in popravljati, vendar sem prepričan, da se ob bolj natančnem premisleku in načrtovanju lahko izognemo ogrožanju človeških življenj. Vsiljuje se mi vprašanje, zakaj niso vsa popravila dokončali takrat, ko je bil vhod v CUB UKC iz Njegoševe ceste. Vhod je bil prestavljen (na hitro in brez resnega posveta z medicinsko stroko) zaradi zaključka izgradnje sosednjega objekta, o katerem se pa tudi marsikaj šušlja.  Kje se končajo pritiski kapitala in pričnejo birokratske Butale je težko reči.

Vem, da odgovora na moje pisanje ne bo. Tudi uradni protesti najbrž ne bodo pomagali. Odgovorni se bodo potuhnili in upali, da bo asfalt čim prej položen. Mi ostali bomo pa upali, da nam ne bo treba z reševalnim vozilom na Urgenco. Mogoče se bo tokrat razpočil samo milni mehurček, baloni bodo pa ostali v zraku.