iatrogeni

Tokratni naslov, da ne bo pomote nima skritega političnega pomena. Pomeni točno to kar piše. Gre za prevod angleškega originala “Do not atempt resuscitation”, ki se uporablja za sporočanje odločitve glede oživljanja naj si bo to bolnikova odločitev ali odločitev zdravnikov, ko ugotovijo, da bi bilo oživljanje pri nekemu bolniku nesmiselno. Ta naslov je pravzaprav povabilo, ki bo upam pritegnilo pozornost in pripravilo koga med vami, da sodeluje v anketi na to temo. Občutek imam namreč, da Slovenci o tem vprašanju ne razmišljamo prav veliko in tudi, če kdo reče:” mene pa ni treba na aparate priklopiti..” v večini primerov ne ve zakaj gre niti ve kako to svojo željo sporočiti.Prepričan sem, da ima vsak človek pravico odločati o sebi. Kot zdravnik sem pripravljen željo svojega pacienta upoštevati, vendar se pa moram prepričati, da je to res njegova želja in da posledice svoje odločitve v celoti razume. Življenje je preveč dragocena stvar, da ga kar tako zavrgli. Poznam veliko ljudi, ki jih je prizadela huda invalidnost zaradi bolezni in poškodbe pa so kljub omejitvam v svojem življenju našli smisel. Pogled na to kaj je »življenje vredno človeka« se z leti in boleznijo lahko močno spremeni. Če se nekdo odloči in zapiše, pri notarju recimo, da ne želi biti reanimiran verjetno si ne želi umreti zaradi nenadne motnje ritma, ki bi jo z enostavnimi ukrepi pozdravili. Zato preden sprejmemo dokončno odločitev kot je ta da ne pričnemo oz da prenehamo z oživljanjem moramo želje bolnika zelo dobro poznati. Vse, ki o tem razmišljate prosim, da si vzamete 5 min časa in izpolnite anketo, ki jo dobite na naslednjem naslovu:http://www.esurveyspro.com/Survey.aspx?id=de7202b8-49ce-44ff-904a-3f193b98f604 

Hvala

Enostavno ne morem biti brez komentarja. Nekaj mesecev nisem nič napisal, vendar me je članek v Delu z dne 25.01., ki ga je napisala g-pa Milena Zupančič le spodbudil, da nekaj napišem. Odzivi na ta članek, ki sem jih prebiral v e-delu so se mi zdeli groteskni. Kako malo ljudje vedo o delu zdravnika…

Tako članek kot odzivi postavljajo pod vprašaj ali je zdravnik sposoben toliko delati. Če zdravniki s tem ne bi dodatno zaslužili se ob to ne bi nihče obregnil. Zagotoviti moramo 24 – urno zdravstveno varstvo, in če je na nekem oddelku zaposlenih premalo zdravnikov se to lahko uredi samo na dva načina, ali je zdravnik, ki je na oddelku zaposlen, vsak drugi dan po 24 in več ur v službi ali pa pridejo  pomagati zdravniki ustrezne specialnosti iz drugih bolnišnic. V prvem primeru, ker je zdravnik plačan po kolektivni pogodbi, torej bistveno manj, se ne bi razburjal  nihče, tudi če bi ta zdravnik stoje spal. Zdravniki moramo biti dežurni in vedno delamo preko polnega delovnega časa. Že en sam vikend nanese 48 ur. Torej je delo preko polnega delovnega časa za vsakega zdravnika sestavni del življenja. Vsi namreč naredimo 40 obveznih ur in nato še dežurstva. Do sedaj ni nikoli nihče vprašal ali zmoremo oz ali s tem ogrožamo človeška življenja. Jaz sem prepričan, da jih ne in da so zdravniške napake redkost.  

Vedno se je zastavljalo vprašanje in še vedno se ali res potrebujemo takšno število zdravnikov v dežurni službi. O tem ponavadi razpravljajo tisti, ki imajo najmanj strokovnih izkušenj. Ne morem si predstavljati kirurškega oddelka brez kirurga. Celo to, da je v večini manjših bolnišnic dežuren samo en anesteziolog se mi ne zdi prav. Nemogoče je namreč istočasno skrbeti za bolnika v anesteziji med nujno operacijo in enoto intenzivne terapije polno kritično bolnih bolnikov. Res je, da so v tujini dežurni predvsem mlajši zdravniki, vendar to je zaradi tega, ker si starejših in izkušenih ne morejo privoščiti. Specialist z 20 let  izkušenj v Angliji ali Nemčiji niti slučajno ni tako poceni kot v Sloveniji.

Ker v bolnišnicah primanjkuje zdravnikov so direktorji posameznih bolnišnic novačili kolege iz drugih bolnišnic. In ker je plačevanje prek inštituta samostojnega podjetnika obojestransko koristno se je vse več kolegov za to odločilo in v tem ne vidim ničesar spornega. Končno si v neposrednem pogajanju lahko izborimo približno primerno plačilo.

Minilo je že kar nekaj časa od kar se pripravljam popisati svoj laični pogled na ekonomiko zdravstva. Spodbudo sem našel prav v knjigi gospoda Mrkaiča. O njegovem poznavanju ekonomije in točnosti njegovih stališč in analiz ne morem razpravljati. Daje videz kompetentnega strokovnjaka in me tudi z nekaterimi trditvami prepriča. Zmoti me pa vendarle za njega neznačilno površna obravnava zdravstva, še posebej tisti del kjer uporabi podatke, ki naj bi mu jih posredoval g.Samo Fakin. Jemati število posegov v enoti časa za mero produktivnosti je mogoče smiselno v neki drugi gospodarski panogi, v zdravstvu je neresno. Zdravstveni sistem država vzpostavlja zato, da prepreči nastanek bolezni in omogoči zdravljenje. Smrt in bolezen povzročata škodo zaradi izpada dohodka, ki ga ustvarjajo zboleli in umrli ter zaradi davkov, ki jih plačujejo. Cena zdravstvenega sistema je investicija, ki je potrebna, da se ta škoda prepreči in odpravi. Prava mera uspešnosti ali produktivnosti bi bilo število bolnikov in poškodovancev, ki jih zdravstveni sistem vrne v delovni proces.

Ocenjevati delo kirurga po številu opravljenih operacij in ob tem trditi, da daljša operacija traja eno uro, krajša pa samo pol ure je tudi za ekonomista neresno, kaj šele za g.Fakina, ki je včasih bil zdravnik. Uspešnost kirurškega dela je najmanj odvisna od trajanja operativnega posega in števila posegov, ki jih kirurg opravi v enoti časa. Na to ali se bolnik pozdravi in odide iz bolnišnice vplivajo številni dejavniki najprej pa narava bolezni same. Ekonomisti, ki vodijo Slovenske zdravstvene ustanove so izjemno stroškovno naravnani. Stroške želijo znižati po vsako ceno vendar ne pri sebi kar je razvidno iz aktualnega primera direktorja Onkološkega inštituta. Znižanje stroškov najbolj prizadene tiste dele bolnišnic, ki so tehnološko najbolj razviti in zahtevni, kot so intenzivna terapija, anestezija in urgenca ter različni diagnostični oddelki. Tu so ponavadi potrebne številne in zelo drage aparature. Ekonomisti trdijo, da zdravniki lahko porabimo vse kar nam dajo na razpolago. To seveda ni res. Enkrat naj poskusijo dati zadosti pa bo verjetno tudi kaj ostalo. Ali lahko ekonomsko opravičimo zahteve o dragih monitorjih in drugih aparaturah. Trdim, da je to pravzaprav zelo enostavno. Dobra oprema omogoča zgodnje prepoznavanje in preprečevanje zapletov. Zdravljenje zapletov je veliko dražje kot pa zahtevani monitorji  in veliko manj uspešno. Brez podrobne medicinske analize (ne ekonomske) teh povezav ni možno izslediti. V moji ustanovi bi morali ročno zbirati podatke iz popisov, saj informacijski sistem, ki je trenutno v uporabi, drugega načina ne omogoča. Torej teh informacij tisti, ki odločajo nimajo in jih ne morejo imeti. Zdravniki pa o ekonomiji nič ne vemo in zato o tem ne moramo odločati.

G. Mrkaič zagovarja trg. Z njim se tu popolnoma strinjam, mogoče ga vidim nekoliko drugače ali pa tudi ne. Bolnik bi moral imeti izbiro. Ko bi se bolnišnice borile za bolnike, bi mogoče potem zagotovile tudi bolj človeške bivalne prostore, boljšo medicinsko opremo, odpovedale bi se uravnilovki in nagradile tiste, ki so uspešni, ne bi dovolile, da jim uhajajo dobri in perspektivni strokovnjaki in tako dalje. Konkurence med bolnišnicami seveda ni. V naši mali Sloveniji pač ni prostora za več kot eden UKC. Ker bolniki ne morejo izbirati morajo slej ali prej priti k nam, ne glede na to kako delamo in kakšno oskrbo nudimo. Zaslužek je zagotovljen, vodstvo je brez skrbi. K sreči so tu številni zdravniki, ki delajo profesionalno in se trudijo zagotoviti najboljšo možno oskrbo, vsem oviram in očitkom navkljub, brez spodbude in nagrade, samo zaradi neke ideje kateri so v mladosti prisegli.

Ne pišem prav pogosto, mogoče zato ker morajo ideje dozoreti. Videti jih na papirju (monitorju računalnika) je vedno posebno zadovoljstvo, tako, da se vedno znova veselim novemu pisanju in novim idejam.

Lahko noč.  

Že celi dan se pripravljam, da si bom dal duška. Prepoved nošenja cokel je seveda neumnost, tako kot še marsikaj skuhanega v paramedicinskem in upravnem delu Kliničnega centra. Če bi jih skrbela dobrobit zaposlenih bi jim lahko ponudili kvalitetna obuvala, saj marsikdo, še posebej v operacijski dejavnosti stoji ves dopoldan. Tretjerazredni natikači, ki jih sedaj ponujajo so šele primerni za zdrse in podobne nezgode. Cela tako imenovana študija in prepoved, ki je temu sledila so priprava terena za izmikanje morebitni odškodninski odgovornosti.
V celi zgodbi najbolj zmoti zadnji komentar, češ da zdravniki radi nosimo cokle, ker lahko bolnike gledamo zviška. Takšna izjava je neumestna še posebej za novinarja, ki jo je povzel. Gospod Bunca in njegove inženirčke   pa  popolnoma razumem. Imajo nezahtevno službo, ki je dobro plačana vendar popolnoma nepomembna, še posebej v okolju, ki o poškodbah in podobnih rečeh ve zelo veliko. Zato morajo svoj manjvrednostni kompleks zdraviti s takšnimi neumestnimi in žaljivimi izjavami. Svojih bolnikov nikoli nisem in jih nikoli ne bom gledal zviška. Bolnike poskušam razumeti in jim pomagati. Zato je takšna izjava iz ust ljudi (ne morem jim reči sodelavci), ki so zaposleni v istem zavodu in nas poznajo osebno še bolj nesramna in boleča.

Zdravniška napaka je »je napaka, ki se zgodi pri opravljanju zdravstvene dejavnosti. Pomeni odstopanje od pričakovanih norm zdravstvene stroke in od tega, kar se v stroki smatra kot običajno in pravilno.« To je definicija objavljena na spletni strani Ministrstva za zdravja http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost _in_varnost_zdravstvene_oskrbe/varnost/zdravstvene_napake/)

Prvi problem, ki ga vidim pri tej definiciji je kdo odloča o tem kaj so norme in kaj je običajno in pravilno. Pričakovali bi, da je to nekje jasno zapisano in da o tem ni nobenih dvomov. Vendar ni tako. V medicini ni ničesar kar bi bilo 100%. Čeprav težimo temu, da bi postopki diagnostike in zdravljenja bili čim bolj podprti z dokazi je še veliko takšnih za katere ne vemo ali v resnici delujejo ali ne. Zelo težko je trditi, da norme in tisto kar je običajno in pravilno vedno zagotavljajo ugoden izhod zdravljenja. Pravniki vedo povedati, da se zdravniške napake obravnavajo na sodišču  ex ante, kar bi pomenilo na temelju dognanj stroke v času ko naj bi napaka bila storjena. Oživljanje bolnikov smo pričenjali pred novembrom 2005, potem ko smo ugotovili, da bolnik ne diha,  z dva vpiha (v pljuča bolnika), nato smo tipali pulz in če je ta bil odsoten smo pričenjali z zunanjo masažo srca. Zunanjo masažo srca smo izvajali v razmerju 2:15… Če bi pred novembrom 2005 opustila dva vpiha bi zagrešili strokovno napako. Danes to ni več strokovna napaka, menimo namreč (na temelju nekih novih dognanj), da je za bolnika bolje če pričnemo z zunanjo masažo srca takoj.  S tem želim opozoriti, da je opredelitev nekega postopka ali odločitve v smislu napake sila zapletena in zahteva ekspertno znanje. Tokrat se ne bom spuščal v to ali je sodni izvedenec, ki ga sodišče določi tudi v resnici izvedenec. Vtis imam, da sodstvo pravzaprav ne ve kako v resnici medicinski svet deluje. Če k temu prištejemo še zaplete, ki so pogosto razglašeni za napake, čeprav gre za naravni potek bolezni, vidimo, da situacija v zavezi z »zdravniško napako« še zdaleč ni črno bela.

Ne zagovarjam stališča, da so napake sprejemljive. Errare humanum est, vendar ne v medicini. V medicini prostora za napake ni. Napake se v medicini plačujejo z življenji. Odgovornost za napako je potrebno prevzeti, predvsem zaradi tega, da se ugotovi zakaj je do napake prišlo in kako v bodoče podobne napake preprečiti.

Medicina je zelo obsežna stroka in v današnjem času je nemogoče, da bi posamezen zdravnik vsa področja enako dobro poznal. Zato se lahko zgodi, da do napake pride ker zdravnik nekega področja ne pozna dovolj dobro ali za nek poseg ni dovolj dobro usposobljen. Laiki si pogosto predstavljajo, da morajo zdravniki obvladati vse še posebej nujne medicinske posege. Na žalost ali na srečo je situacij v katerih je potrebno te posege izvesti malo. Le malo zdravnikov ima priložnost te posege vaditi in so zato, ko se v nujni situaciji znajdejo pogosto nebogljeni. Prepričan sem, da vsi naredijo vse kar zmorejo, vprašanje pa je ali je to vedno dovolj. Pri tem ne mislim na zdravnika, ki pride od doma nuditi prvo pomoč…Kdo je torej odgovoren, da se znajdejo zdravniki, ki niso primerno usposobljeni na mestih in v situacijah, ki tako usposobljenost zahtevajo?

Napredek tehnike je sodobni medicini dal na voljo številne pripomočke, ki so natančnost diagnostike in zdravljenja močno izboljšali. Pomanjkanje kisika v krvi in povečanje koncentracije krvnega barvila brez kisika (reduciranega hemoglobina) v krvi imenujemo cijanoza. To stanje, pri nekom, ki ni slabokrven opazimo šele ko nasičenost krvi s kisikom doseže 70% in koncentracija reduciranega hemoglobina poraste na približno 5g/l. Pulzni oksimeter, naprava ki meri nasičenost kisika v krvi, pa zazna zmanjševanje nasičenosti takoj ko do tega pride, ko vrednost pade pod 100%. Torej tam kjer pulznega oksimetra ni bo trajalo veliko dlje, da osebje prepozna padanje nasičenosti krvi s kisikom, kar lahko pri nekaterih bolnikih ima usodne posledice. Zdravniško napako vidim pri tem samo v tem, da zdravniki pristajamo delati v okoljih kjer oprema ni zadovoljiva. Pristajamo pa zato, ker v bi nasprotnem bolnišnice in zdravstveni domovi ostali brez zdravnikov. Bolnišnični in drugi zdravstveni ekonomisti nam očitajo, da smo pripravljeni zapravit prav vse kar nam pride pod roke. In ko ustvarjajo svoje genialne varčevalne načrte pozabljajo na preprosto dejstvo, da bolnišnice niso proizvodni obrati in da produkt dela ni vedno ozdravljen bolnik. Prav tako ne razumejo, da nekaj več investicij v opremo lahko prihrani tisoče in tisoče € pri zdravljenju nepotrebnih zapletov. Enako velja tudi za pravočasno diagnostiko, ki sedaj pogosto zamuja zaradi premajhnega števila aparatur.

Ne gre za zavračanje odgovornosti, vendar recimo bobu bob, če se želimo obvarovati pred bodočimi napakami.      

Najprej sem se vprašal ali se sploh želim vmešavati v to grdo razpravo o zdravnikih in njihovih napakah in odgovor je bil: da želim se vmešati in želim povedati svoje mnenje. Zdravnik sem 20 let in ves čas se trudim narediti najbolje za svoje bolnike. Enako kot večina mojih kolegov. Svoje delo opravljamo zelo profesionalno in predano. Odločitve sprejemamo tako, da so vedno v korist bolnika. Želel bi si, da bi tudi v drugih poklicih bilo tako.

Načrtovati televizijsko oddajo, da prikaže dejstva na način, ki zagotovo ruši ugled našega zdravstva in povzroča, da bolniki zgubijo še tisto malo zaupanja, ki so ga imeli v nas je blago rečeno etično sporno. Bolniki bodo še naprej morali prihajati svojim slovenskim zdravnikom, seveda zdaj z veliko več straha v srcu, zato ker jim ne bodo zaupali. Zaupanje med bolnikom in zdravnikom je sila pomembno tako za izhod zdravljenja, kot za dobro počutje bolnika. 

Ali je možno, da bodo zdravniki delali bolje, sedaj ko so jih demaskirali in jih označili z “arogantnimi beli bogovi”. Močno dvomim. Ne vem namreč, kaj je tisto kar bi lahko delal bolje. Tudi načrtovalci omenjene oddaje ne vedo kaj je to, še manj pa tisti, ki so ali niso oddali svoje glasove po telefonu. Če že sprejmem, da je objavljen rezultat glasovanja v resnici posledica štetja telefonskih klicev ( zaupanje v medije), je nadalje sporno vprašanje samo (Ali zdravniki delajo dobro?) in populacija, ki naj bi na to vprašanje odgovorila. Kaj to pomeni ” Ali zdravnik dela dobro”? Ali pomeni to, da vsi bolniki preživijo, da jih ne boli, da jim postavijo diagnoze pravočasno ali pa da se z bolniki pogovarjamo, da vse natančno zapišemo, da  smo prijazni, da postrežemo s kavo in uporabljamo druge komercialne in marketinške prijeme.  Ko zdravniki sami merimo uspešnost svojega dela ponavadi določimo neke jasno opredeljene kazalce s katerimi to uspešnost opišemo. Največkrat gre za izhod zdravljenja, preživetje, pogosto pa tudi za zadovoljstvo bolnika. Ocenjevanje “na oko” je brez prave vrednosti in lahko služi samo manipulaciji z javnim mnenjem, kot v tem primeru. O tem ne morem soditi na temelju podatkov, ki jih imam, vendar se mi pa dozdeva, da je na vprašanje odgovarjala izbrana populacija. Populacija izbrana z vprašanjem samim.

Skrajno ne pošteno je, da se na temelju nekaj medijsko odmevnih dogodkov v zdravstvu, vse zdravstvene delavce  pribije na križ ter se jih obtoži, da delajo slabo. Napake se dogajajo in se bodo dogajale in za svoje napake mora vsak prevzeti odgovornost sam. Če povzročiš prometno nesrečo z smrtnim izidom moraš odgovarjati sam. V obeh primerih je potrebno načrtovati in vzpostaviti takšen sistem, ki ne bo dovoljeval napake (zdravniške, šoferske). Mimogrede, veliko več ljudi umre zaradi šoferskih napak kot pa zaradi zdravniških. Debata o sistemu v omenjeni oddaji ni bila dovoljena, ker je bil namen prikazati zdravnike kot nesposobneže. Temu je bil podrejen izbor gostov.

Prepričan sem, da so novinarji bolnikom naredili medvedjo uslugo. Včasih bi morali (novinarji) malce premisliti o posledicah svojega početja in o svoji lastni profesionalnosti. Včasih imam občutek, da zelo nekritično presojajo lastno obveščenost in v svoji nevednosti (ne moreš o vsem vsega vedeti) z napačnimi poudarki ustvarijo popolnoma napačno sliko. Upam, da je temu res tako in da medijski projekti ne nastajajo po naročilih zaradi nekih obskurnih političnih ali ekonomskih interesov.